健診申込書契約健診機関専用（予約から受診の流れ）予約後速やかにこの用紙を健保組合に提出 (窓口、社内便、郵送、FAX、メールで受付）希望する健診機関へ電話で予約保険証を持って受診 ※H25年度より組合からの健診申込書の返信はなくなりました。メール送信先健康保険証の記号－番号自宅住保険者番号　06138432 - - 〒所 [email protected] 電話番号勤務先℡ フリガナ受診者氏名生年月昭和・平成日年月性　別続　柄男　・　女本人　・　家族日歳チェックを入れてください。事業所名㈱三陽商会受申診込日内容（株）ｶｲﾗﾆ・ｲﾝﾀ-ﾅｼｮﾅﾙ平成　年　月　日健診機関名称基本健診コース対象者人間ドック健保契約申込みをした基本健診コース、オプション検査に○をしてください。ｻﾝﾖｰｱﾊﾟﾚﾙ㈱生活習慣病定期健診人間ドックD１東振協契約生活習慣病B 定期健診A2 任意継続オプション検診対象者胃検診 35歳以上本人・家族 34歳以下本人三陽健保大腸がん検診＋ 35歳以上本人・家族年齢制限なし本人 35歳以上本人・家族腹部超音波検診乳がん検診子宮頸がん検診前立腺がん検診 30歳以上本人・家族 20歳以上本人・家族 50歳以上男性本人・家族各基本健診コースに含まれるオプション検診の説明基本健診コース健保契約・東振協契約共通健東保振契協契基本健診コースに含まれているがん検診人間ドック・人間ドックD 「胃検診」「大腸がん検診」「腹部超音波検診」定期健診・定期健診A2 がん検診は含まれません約生活習慣病原則がん検診は含まれません（一部健診機関セットで実施）約生活習慣病B 「胃検診」「大腸がん検診」「個人情報の利用目的について」記載された健診申込書は健診実施の目的のため、当該健診機関へ送付します。受診者の健診結果は健康保険組合分の控えとして受診先から提供していただき、保健指導、その他各種統計に使用いたします。当健康保険組合の生活習慣病、人間ドックは事業主が実施する法定健診を兼ねておりますので事業主に全結果を開示する場合があります。（受診者が本人のみ）皆様のご理解、ご協力をお願いいたします。この件について疑義のある方はあらかじめお申し出ください。健保組合受付印三陽商会健康保険組合〒160-0003　東京都新宿区本塩町19　AOIビル3階ＴＥＬ：03－5363－5340 ＦＡＸ：03－5363－5343 H27.4 Ｈ