平成27年度版平成27年4月1日各種申請 ☆ 届出書類　★ 添付書類等 ☆様式第１号〈国民健康保険被保険者資格取得届〉 ★住民票（加入者全員分）組合員 ★課税所得証明書（加入者全員分）新規加入 ★建設業に従事する証明書の写し家族の資格取得備　考 [ 資格取得日 ] ・社保離脱＝協会けんぽの資格喪失日・国保離脱＝手続き月の1日or翌月の1日・転　入＝転入日 ★※協会けんぽ離脱は資格喪失証明書 ☆様式第１号〈国民健康保険被保険者資格取得届〉 [ 資格取得日 ] 出生 ★出生証明書・出生日（乳幼児医療証の写しor母子手帳の写し） ☆様式第１号〈国民健康保険被保険者資格取得届〉 [ 資格取得日 ] ・協会けんぽの資格喪失日 ★資格喪失証明書社保（退職日の翌日） ★課税所得証明書離脱 ★住民票 ☆様式第１号〈国民健康保険被保険者資格取得届〉結婚 ★課税所得証明書 ★戸籍謄本（婚姻日が確認できるもの） ☆様式第１号〈国民健康保険被保険者資格取得届〉転入 ★課税所得証明書 ★住民票 ☆様式第2号〈国民健康保険被保険者資格喪失届〉国保 ★保険証加入 ☆様式第2号〈国民健康保険被保険者資格喪失届〉社保 ★協会けんぽ保険証の写しor資格取得証明加入格 ★保険証 ☆様式第2号〈国民健康保険被保険者資格喪失届〉喪転出 ★住民票失 ★保険証 ☆様式第2号〈国民健康保険被保険者資格喪失届〉死亡 ★死亡診断書or住民票の除票など ★保険証 ☆様式第7号〈国民健康保険法第116条該当届〉遠隔地 ★在学証明書（年度内発行のもの） (修学の為) 資再交付住所氏名変更 [ 資格取得日 ] ・住民となった日 [ 資格喪失日 ] ・国保加入日 [ 資格喪失日 ] ・協会けんぽ加入日の翌日 [ 資格喪失日 ] ・転出日 [ 資格喪失日 ] ・亡くなった日の翌日・修学の為、住所地を離れ別居する場合に提出 ☆様式第4号〈各種証書再交付申請書〉・破損の場合はその証書を提出 ☆様式第6号〈住所･氏名変更届〉・変更日が分かる書類を提出 ☆様式第8号〈所属支部変更届〉・住所変更を伴う際は、併せて住所変更届を提出 ☆様式第5号〈保険料種別変更申請書〉・第1種･第2種への変更は建設業に従事する証明書の写しが必要・第3種･第4種･第5種への変更は事業所証明欄の記載が必要・第6種･第7種への変更は課税所得証明書が必要支部変更保険料種別変更 [ 資格取得日 ] ・婚姻日平成27年度版平成27年4月1日保険給付等 ☆ 届出書類　★ 添付書類等給付額等 ☆様式第15号〈傷病手当金支給申請書〉 ※医師の証明が必要傷病手当金直接支払出産育児一時金出産育児一時金・入院のみ 1日目より最高40日間支給 [支給額](1日) ･第1種＝6,000円･第2種＝5,000円･第3種･第4種･第5種＝4,500円 ※同一疾病では2年経過が支給条件 ☆様式第11号〈直接支払制度利用出産育児一時金・出産者が佐建国保の加入者で支給額は申請書〉 420,000円支給・協会けんぽ喪失後6ヶ月以内出産は協会 ★合意文章の写しけんぽより支給(本人で１年以上継続して ★明細書（産科医療制度の印があるもの）加入いた場合) ☆様式第12号〈出産育児一時金支給申請書〉 ※出産22週未満又は医療機関が産科医療 ★出生証明書（住民票or乳幼児医療証の写しor母子制度加入でない場合は、404,000円支給手帳の写し） ☆様式第13号-1〈出産費資金貸付申請書〉出産費 ※医師の証明が必要資金貸付 ☆様式第13号-2〈出産費資金借用書兼委任状〉 ☆様式第20号〈高額医療費支給申請書〉高額療養費 ★領収書の写し ★課税所得証明書（加入者全員分）限度額適用 ☆様式第9号〈限度額適用認定申請書〉認定書 ★課税所得証明書（加入者全員分） ☆様式第21号-1〈高額療養費貸付申請書〉高額療養費 ☆様式第21号-2〈資金借用証兼委任状〉貸付 ★領収書の写し ★課税所得証明書 ☆様式第17号〈葬祭費支給申請書〉葬祭費 ★死亡診断書or住民票の除票など療養費還全額 ☆様式第16号〈療養費支給申請書〉自己 ★診療報酬明細書負担 ★領収書 ☆様式第16号〈療養費支給申請書〉ｺﾙｾｯﾄ等 ★医師の証明証 ★領収書･見積書･請求書 ☆様式第16号〈療養費支給申請書〉はり灸･ ★医師の同意書ﾏｯｻｰｼﾞ ★領収書 ☆様式第16号〈療養費支給申請書〉付添い ★医師の意見書看護 ★看護の領収書 ☆様式第10号〈還付金申請書〉付金平成２７年度保険料・介護保険料第１種(事業主) 第２種(一人親方) 第３種(４０歳以上の雇用労働者) 第４種(４０未満の雇用労働者) 第５種(２５歳未満の雇用労働者) 第６種(家族) 第７種(一定以上所得のある家族) 介護保険料(４０歳以上～６５歳未満) 後期高齢者支援保険料（保険料に含む）・貸付額は最高420,000円・償還(返済)方法は、出産育児一時金の支給日に一括償還(返済)とする・本部より該当者へ受診月の２カ月後に通知・医療機関へ提示することで限度額を超えた分の支払いが不要（医療費のみ）・貸付額は高額療養費支給見込金額の８割に相当する金額・償還(返済)方法は、高額療養費支給時に相殺し一括償還(返済)とする [支給額] 本人＝100,000円家族＝50,000円・7割償還（70歳以上は9割又は8割又は7割）・7割償還（70歳以上は9割又は8割又は8割）・7割償還（70歳以上は9割又は8割又は9割） ※親族・友人等は支給されない・資格喪失届または種別変更申請書と一緒に届出すること 19,500円 15,500円 13,000円 9,000円 8,000円 4,000円 8,000円 2,000円 1,700円備　考 ◎第三者行為(交通事故)は保険証が使えるが本来加害者が支払うべき医療費を国保が立替払いすることになる為、保険証を使用する場合はすみやかに、本部へ連絡 ◎脱退(喪失)の時は必ず保険証回収 ◎申請書は必ず支部で確認し証明後本部へ