Routine & Idea 血管撮影におけるムダを省く取り組み近畿大学医学部堺病院放射線部上田傑，桑野充央た造影剤を続けて使用可能である．自動注入器は，むはじめにらのない造影，注入圧・注入量の細かい設定，注入プ最近の血管撮影装置の進歩は，目を見張るものがあロトコルを記憶させることができるなど，多くのメリッる．低線量で高画質，かつ高速表示とどれをとってもトがあり有用である．ただし，メーカーマニュアルでは旧来の血管撮影装置ではおよびもしない性能ばかりでセッティング時，シリンジに造影剤を充填し，造影剤ある．われわれ放射線技師にとって簡単操作で高度なで気泡除去をすることになっている．当然ながら造影画像提供が迅速に可能となり，より一層，患者を中心剤で気泡除去を行うと，実使用可能造影剤量は少なくとしたチーム医療本位の業務が可能となった．次に目なるというデメリット（造影剤100mLで実使用可能造影指すのは，安全を担保したコスト意識と業務効率を向剤量は約76mL）があった．また，検査ごとに希釈造影上させることであろう．血管撮影におけるコスト削減剤を使い分ける場合，厳密にするならばシリンジを交は，ガイドワイヤーやカテーテルなどデバイスの選択・使用法による比重が大きい．この領域は，原則的にコメディカルスタッフは大きく関わることはない．しかし，業務を行う上で，われわれコメディカルスタッフにもコスト意識や業務効率の向上意識を持つことで血管撮影におけるムダを省き業務効率向上を図れることは多い．これまで当施設では，血管撮影室に関わる全スタッフで血管撮影時のムダを省く様々な取り組みを行い，業務効率向上を目指してきた．本稿では，当施設の血管撮影時のムダを省く取り組みとその効果について述べる．施設紹介近畿大学医学部堺病院診療科25科・病床数310床（1994年 3 月開院）血管撮影室循環器内科・脳神経外科共用（2008年 4 月設置）血管撮影装置 AlluraXperFD10（Single Plane：FPD size 10inch， PHILIPS）自動注入器 Avanta （MEDRAD，パワーアシストインジェクター）スタッフ医師 3 名・看護師 1 名・診療放射線技師 1 名臨床検査技師・臨床工学技士どちらか 1 名自動注入器（パワーアシストインジェクター）について血管撮影室で使用している自動注入器（Avanta，MEDRAD：図 1）は，患者ごとにシリンジ交換が不要（連続 5 症例使用可能）で，チューブ交換のみで前検査で残っ図 1 自動注入器（Avanta，MEDRAD） 29 換するか，シリンジ内の造影剤を一旦廃棄する必要が VAIVTを行うことや，逆にVAIVT後にPCI・CAGを行あった．これら自動注入器に関するムダを省く取り組みうことがある．そのため自動注入器シリンジ内の造影について述べる．剤濃度をその都度調整し，その検査ごとに最適にする１．セッティング操作時の造影剤のムダを省く必要がある．すなわち，前検査後の残造影剤に生食をこの自動注入器セッティング時の造影剤のムダを省く何mL注入すれば希望希釈濃度になるか，また，残ったため当施設では，シリンジにまず生理食塩水（生食）を約希釈造影剤に何mL原液を注入すれば，原液造影剤にど 40mL充填し，その生食でチューブ内の気泡除去を行っれくらい近くなるかの関係を知る必要がある．そこで表ている．生食なので気軽に気泡除去を 3 回以上行え，完計算ソフト（図 3）を用い，必要な数値を入力すれば簡全な気泡除去が可能となる．そして気泡除去後の残った単に計算できるようにしている．シリンジ内の生食は，テストショットで全量排出する．また，自動注入器シリンジ内の希釈造影剤濃度と造造影剤が希釈されるのを防ぐための気泡混入防止ドリッ影効果の関係，希釈方法の違いによる希釈濃度の変化プチェンバー（図 2）内の生食を生食ボトルへ戻す．そしについてcomputed tomography （CT，Aquilion ONE，て，ここで初めて造影剤をシリンジに充填する．この方 TOSHIBA，図 4）を使った実験を用い検討を行った．法でセッティングすると，実使用造影剤量は約98mLに検討の結果，VAIVTは 2 倍希釈で検査上影響はなく，なり，これらの操作で実使用造影剤量が20∼22mL増加となった．チューブ内に生食（約4.3mL）が残っているの自動注入器の入力画面で，生食で造影剤が若干希釈されるが，この程度の希釈は画像に影響は全く無いと言ってよい．ムダを省いた造影剤量は20∼22mLであり，冠動脈造影（coronary angiography：CAG）約 3 ∼ 4 回分にもなる．このようにセッティング操作は多少煩雑であるが，詳細なマニュアルを作成し研修を実施した結果，現在では放射線技師だけでなく臨床検査技師，臨床工学技士の血管撮影室のコメディカルスタッフ全員がセッティング操作可能となっている． 2．造影剤希釈使用時のムダを省く当施設では基本的に経皮的冠動脈治療（percutaneous coronary intervention：PCI）・CAGは原液造影剤で行い，シャントトラブルに対する血管内治療（vascular access intervention therapy：VAIVT）は希釈造影剤を使用している．当施設では，PCI・CAG終了後の次検査に生食用ドリップチェンバー造影剤用ドリップチェンバー使用造影剤濃度 350mgI/mL シリンジ内造影剤残量 27mL 希釈割合 2 倍希釈目的造影剤濃度 175mgI/mL 必要生食量 44mL 充填入力数値 70mL 残った造影剤に生食を何mL注入すれば希望希釈濃度になるか，希釈造影剤に原液造影剤を何mL注入すれば原液にどれくらい近くなるか，必要な数値を入力すると追加量が表示される．図 3 追加する造影剤や生食を表示する表計算ソフト入力画面 Computed Tomography：Aquilion ONE，TOSHIBA 造影剤シリンジ図 2 自動注入器Avantaの気泡混入防止ドリップチェンバー 30 図 4 希釈造影剤の実験に使用したCT装置 Routine & Idea PCI・CAGは当然ながら原液に近い方が良好で，1.1倍た．数例の平均では約10％程度減少した．その結果を希釈まででは画像上に影響がなかった（図 5）．また，踏まえ，現在では基本透視パルスレートを秒15フレーシリンジを下向きのままで造影剤を吸入後に生食を吸ムから秒7.5フレームへ変更している．入した場合，撹拌なしで均一に希釈され，逆に生食をこの変更はコストに反映しないが，被曝を減らすと吸入後に造影剤を吸入した場合には，比重の違いによっいう意味でムダを省くことになった．なお，PCIでは撮て注射器下部に比重の重い造影剤が下に沈み 2 層構造影の割合が増えるため結果に反映しないし，透視レーとなり分離した（図 6）．ただし，一旦混ざると分離するトを落とすことによる手技への影響も考えられる．今後ことはなかった．ほかには，常温と比べ加温する方がも引き続いて検討する必要がある．よりよく混ざった．以上を踏まえ，当施設では希釈する透視保存への移行場合，造影剤は当然ながら生食も加温し，シリンジの向きを考慮して表計算ソフトを用いて希釈している． PCI施行時にバルーン位置やステント位置などの確認このような方法をとることで，造影剤のムダを少しで撮影を，透視保存で代用することで被曝のムダを省くも省くことが可能になった．取り組みも行っている．透視保存とは，透視を終えた時にボタンを一つ押すだけで時間を遡って保存する機透視パルスレートの変更能である．この機能を使えば，撮影回数自体を減らすパルスレートは，数字が大きい方が滑らかな画像にことが可能である．患者の体格や撮影角度にもよるなる．当施設の血管撮影装置（AlluraXperFD10，PHIL- が，一般に撮影条件と透視条件を比較した場合，倍以 IPS）の透視Modeは 3 種類に設定が可能で，導入当初は上の差があり，その差がそのまま被曝線量低減につな秒15フレームでHigh，Normal，Lowの 3 段階の透視がる．同一患者#9 に対するバルーンによる冠動脈拡張 Modeが設定されていた．ムダを省く取り組みの中で，術（plain old balloon angioplasty：POBA）画像を図 7 に最も線量の高いHigh Modeを無くし，秒7.5フレーム示す．図 7Aが透視保存画像，図 7Bが撮影画像であ Modeを新設した．透視パルスレートを秒15フレームかる．このように位置関係だけの確認では，透視保存画ら秒7.5フレームへ減らすと被曝は半分になるが，画像像は充分その役割を果たしている．が秒15フレームよりも滑らかでなくなり，ガイドワイ血管撮影室の清潔を保つ取り組みヤー操作などの手技への影響が懸念された．手技を行う循環器内科医は，「比較すると違和感があるが手技自当施設の血管撮影室の清掃は，清掃業者が週 1 回定体は慣れで行えるだろう」ということであった．実際に期的に行っている．そのため検査ごとの清掃はコメ秒7.5フレームで手技を行い，透視Mode変更前後の同ディカルスタッフが行うことになる．検査中に造影剤や一患者の検査データを比較すると，透視時間は長く血液が床に飛び散り，施行医やスタッフがそれらを踏なっているが，被曝線量そのものは約20％低減していみ歩くことで床全体が汚れてしまう．当施設では，そ Extension Tube （3.1mmφ） 5500 FPD 5000 5137.0±35.6 4749.7±19.6 4500 4498.8±29.8 Water 10cm 4000 3820.2±38.4 3500 3000 3232.2±23.6 2500 Xray−Tube Protocal Tube Voltage Tube Current Exposure Time CAG15fps 55kV 88mA 3msec 2000 1500 2009.0±21.7 4.0 2.0 1.5 1.2 1.1 1.0 希釈 4 倍， 2 倍，1.5倍，1.2倍，1.1倍，1.0倍図 5 造影剤希釈倍率とCT値の関係 31 れらを防ぐため，検査前に床に図 8のように寝台下まわ子で来室することが多く，患者の目線的にも清潔感がりに防水シーツを養生テープで貼っている．防水シーあり好評である．ツは液体を吸収するため，スタッフなどが飛び散った血液や造影剤を踏んでも周囲に広がることはなく，剥その他の取り組みがして廃棄すれば清潔が保たれる．また，患者は車椅当施設では，月 2 回カテーテルチーム（カテチーム） 6000 5000 4000 3000 撹拌なしで均一に希釈された 2000 1000 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 下からの距離［mm］ –1000 –2000 7000 6000 5000 4000 注射器下部に造影剤が沈み 2 層構造となり分離 3000 2000 1000 0 –1000 0 20 40 60 80 下からの距離［mm］ –2000 図 6 シリンジを下向きのままで造影剤を吸入後に生食を吸入した場合とその逆の場合バルーン位置確認バルーニング位置確認 A 透視保存画像 B 撮影画像バルーンの位置確認直後のバルーン拡張画像図 7 バルーンによる冠動脈拡張術（A，Bは同一患者） 32 Routine & Idea 養生テープで床に貼る防水シーツ PHILIPS・AlluraXperFD10 図 8 防水シーツによる血管撮影室床の汚染防護治療予定患者の治療戦略の検討図 9 月 2 回のカンファレンス風景とスタッフ集合写真によるカンファレンスを行っている（図 9）．内容は，過の情報共有と再確認が行え，より安全な医療を患者に去 2 週間分の症例検討，今後2週間分の治療予定患者提供できるようになった．ほかにも，このカンファレンの治療戦略（対象病変部位，使用デバイス，穿刺部位，ス内で検討した緊急カテ時の連絡網の整備は，全スなど）と患者情報（臨床検査技師からエコー時の患者状タッフのドアトゥバルーン時間（病院に到着してからバ態やトレッドミル，心臓CTの結果，など）の報告であルーン挿入までの時間）短縮への意識向上につながっる．カテチームの全スタッフが情報を共有することでた．これらのことは，このカンファレンスでの大きな収検査時の確認作業や患者対応を迅速にしムダが省ける穫と言える．ことになる．また月 1 回，カンファレンスの後に勉強会を行っている．これは，各コメディカルスタッフの専門最後に分野の基礎的・専門的事項の講演，外部講師の講演本稿では，著者らが取り組んできたいろいろなムダ会，メーカーからの新しいデバイスの紹介やハンズオを省くことによる業務効率向上について述べた．これン，などを行っている．全スタッフが揃うカンファレンらの中には，血管撮影室開設当時から取り組んでいるスは，自由な意見交換による全スタッフ間のコミュニもの，形を変え現在に至っているもの，新しく取り組んケーションと意思疎通が図られ，良好なチームワークをだものもある．また，述べきれなかった細かなものもあ保てる要因になっている．例えば，カンファレンスで，る．まだ多くのムダがあることを念頭に置き，今後もこ学会や研究会に参加したコメディカルスタッフからののような取り組みを続けていこうと考えている．要する提案で，当施設でも検査前のタイムアウトの実施要望に日常業務を行う上では「安全を最優先させた上で，ムがあった．タイムアウトとは，ある時点で一時すべてのダを省き業務効率を向上させるという意識」を絶えず持作業を中止しスタッフ全員集まり，検査の確認作業をち続けることが重要なのであろう．することである．タイムアウト導入により，全スタッフ 33