ヨーロッパ獣医外科学会(ECVS)2015 旅行申込書ご希望コースに○印をお付け下さい。（）(A)学会出席６日間（）(A’)ラボ（実習）と学会出席 7 日間（）(B)学会出席とドイツロマンチック街道 9 日間ご希望の発着地、航空会社に〇印をお付け下さい。ご発着地 ( )成田 / ( )名古屋 / ( ( )その他→ )大阪 ◆正確にご記入下さい。手続きが遅れることがございます。 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 氏生西暦名ローマ字年月日年月（満パスポートと同じ氏名（ローマ字）でご記入下さい。男・日歳）女 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒現住所 (住民票と同じ) 電話：病院名または会社名所属先（職業）携帯電話：院長先生のお名前（病院の場合）所在地：〒Ｅメールアドレス電話：個人：所属先：渡航中の連絡先（血縁関係の方）お名前：ご住所：〒電話：（）自宅現住所と異なる場合→〒 FAX：ご関係：（）所属先書類等の送付先旅券番号：パスポート情報発行年月日：年月日／有効期間満了日：年月日＊これからパスポートを申請される方は、無記入のまま先に申込書をお送り下さい。パスポート取得後、写真ページのコピーを弊社までお送り下さい。 ☆ヨーロッパ獣医外科学会 2015 登録を、（）する／（）しない登録をする場合：（）獣医師 / （）学生･ｲﾝﾀｰﾝ / （）同伴者 ☆お一人部屋を、（）希望する/（）希望しない→相部屋希望の方（ ☆ビジネスクラスご利用を、（）希望する / （）希望しない ☆ラボ実習参加希望 → ラボ名：）個人情報の取扱について当申込書は当該旅行に関わる旅行者との間の連絡のため、及び手配に必要な範囲内でのみ利用させて頂きます。日洋航空株式会社 TEL:03-5774-5781/FAX:03-5774-5783 E-mail:[email protected] フリーダイヤル：TEL 0120-347016 / FAX 0120-342315