金 1． 2． ※ ポイント付与を希望する / ポイント付与を希望しない 3． ※ / 4

（様式第1号）
平成　年　月　日
大川市ふるさと基金（ふるさと納税）寄附申込書
大川市長　殿
〒
住所
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名
連
絡
先
TEL
FAX
E-Mail
大川市の次代へ引き継いでいく豊かなまちづくりのため、次のとおり寄附を申し込みます。
円也
金
1．ご入金方法（いずれかにレ印をお願いします。）　※発生する手数料等は自己負担となります。
郵便局での払込み（後日、払込用紙をご住所宛に郵送します。） ※払込手数料不要
銀行振込み（後日、口座番号等をお知らせします。） ※振込手数料が必要
現金書留　※郵送料+書留料金が必要
現金持参
2．ポイント付与希望の有無（いずれかにレ印をお願いします。）
※ 大川市外にお住まいで、1回の寄付額が１万円以上の方に限ります。
ご寄附いただいた金額に応じてポイントを付与いたしますので、ポイントに応じて謝礼品カタログ
からお礼の品をお選びいただきます。
お礼の品をご希望の方は、「ポイント付与を希望する」を選んでください。
ポイント付与を希望する
/
ポイント付与を希望しない
3．「市報おおかわ」への掲載の同意（いずれかにレ印をお願いします。）
※ 同意いただいた方の氏名と都道府県名（福岡県内の方は市町村名）のみ掲載します。
同意する
/
同意しない
4．「寄附金税額控除に係る申告特例（ワンストップ特例）」の申請書をご希望の方は、チェックを入れてくだ
さい。
※ 控除を受けるためには、後日送付させていただく「寄附金税額控除に係る申告特例申請書」に記入・
捺印のうえ、大川市までご返送いただく必要があります。
※ 特例申請書の様式は、大川市ホームページからダウンロードしていただくこともできます。
寄附金税額控除に係る申告特例申請書を要望する
5．大川市に対するメッセージやご意見等がありましたら、ご記入ください。
< お申し込み先 >
〒831-8601　福岡県大川市大字酒見256番地1
大川市役所　企画課企画係
TEL：0944-85-5573（直通）　/ FAX：0944-88-1776　E-Mail：[email protected]
※お申し込みを確認しだい、こちらから内容確認の連絡をさせていただきます。
※謝礼品ポイント発行後は、金額の減額や寄附の取消は承れませんので、十分に確認いただいた上で、
ご入金ください。

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