一金円也 - 大石田町役場

別記様式第１号（第２条関係）
平成
年
月
日
大石田町長様
郵便番号
－
住所
氏名（名称）
電話番号
e-mail
ワンストップ特例申請書の郵送を希望
□する □しない
※どちらかにチェックの記入をお願いします。チェックがない場合は、
希望がないものとさせていただきます。
水と緑のふるさと大石田町応援寄附申込書
大石田町のまちづくりを応援するため、次のとおり寄附します。
一金
（上記寄附金の使途内容）
事業分野
円也
寄附口数
寄附金額
①快適で住みよいまちづくりに関する分野（生活基盤）
口 × 5,000 円
円
②香り高い文化や創造性を育むまちづくりに関する分野（教育・文化）
口 × 5,000 円
円
③心の通い合う健康で明るいまちづくりに関する分野（生活環境・福祉・子育て支援）
口 × 5,000 円
円
④心豊かで活力あるまちづくりに関する分野（産業経済・観光）
口 × 5,000 円
円
⑤力を合わせ参画する潤いのあるまちづくりに関する分野（その他全般）
口 × 5,000 円
円
※上記の寄附口数、寄附金額欄をご記入ください。
※ご記入がない場合は、条例により町長が使途の選択を行うことになります。
（寄附のご入金方法）
○ 現金納付（直接、役場窓口までご持参ください。
）
○ 口座振込（お申込み後、振込先をメールでご連絡させていただきます。メールアドレスがない場合は、振込
先を郵送でご連絡いたします。 ※振込手数料が必要です。
）
○ 現金書留（送り先）〒９９９－４１１２山形県北村山郡大石田町緑町１番地
大石田町役場総務企画課企画財政グループ
※別途郵便料が必要です。
○ 郵貯振替（お申込み後、ゆうちょ銀行・郵便局の払込取扱票を郵送いたします。
）
※ご希望のご入金方法をお選びください。ご記入がない場合は、口座振込のご案内をさせていただきます。
（寄附金の内容公表について）
寄附の内容公表について、次の中から選んでください。なお、選択のない場合は、非公表として取扱いさせてい
ただきます。
公表を希望する
公表を希望しない
※公表内容は、氏名（名称）
、住所（市町村名まで）の情報です。該当する取扱いの欄に○印を付してください。
（ふるさと応援『感謝便』について）
２口以上のご寄附をいただいた方には、金額に応じて大石田町の特産品を進呈いたします。詳しくは、ふるさと
応援『感謝便』をご覧いただき、下記にご希望の品をご記入ください。
品番号
品
名
－
午前中
配達希望時間帯（※時間がずれる場合もありますので、ご容赦ください。
）
12～14 時 14～16 時 16～18 時 18～20 時 20～21 時指定なし
（メッセージ）大石田町への応援メッセージなど、ご自由にお書きください。

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