（寄附金）申込書（PDF）

（様式第 1 号）
平成
年
月
日
上関町ふるさと納税（寄附金）申込書
上関町長
様
申込者
住
所
ふり
がな
氏
〒
名
連絡先
（TEL）
（E-Mail）
次のとおり、上関町ふるさと納税（寄附）の申込みをします。
記
寄附金額
1.納付方法
いずれか 1 つに○印
をつけてください
円也
ア
ゆうちょ銀行払込取扱票（振込手数料無料。郵送します。
）
イ
銀行振込（振込手数料は寄附者のご負担となります。
）
ウ
現金納付（町出納室窓口でお支払いください。
）
エ
現金書留（郵送料は寄附者のご負担となります。
）
ア
同意する
2.情報の公開
いずれかに○印をつ
けてください。
3.希望する謝礼品
イ
同意しない
※広報誌等へ氏名・住所（都道府県まで）の情報を掲載させていただきます。
（希望商品 No.）
（希望商品名）
ご希望の品をご記入
ください。
4.上関町への応援メ
ッセージ
※ご記入いただいた個人情報は、寄附金受領証明書の発送など上関町への寄附金（ふるさと納税等）
に関する業務以外には使用いたしません。
ワンストップ特例制
度を希望される方
性別
男性・
女性
生年月日
M
T
S
H
年
月
※住民票をおかれている市区町村の役所・役場
名を記入してください（○○区役所など）
※ワンストップ特例制度を希望しない方は記入する必要はありません。
【お問い合わせ先】上関町総合企画課企画調整係
TEL：0820-62-0316
FAX：0820-62-0783
E-Mail：[email protected]
日
お礼の品「配送希望票」
※「B-1：活き車えび」、「C-2：天然はもしゃぶセット」、「D-1：天然とらふくセット」をご希望の
方は、下記に必要事項をご記入のうえ提出してください。
※仕入れ状況等により希望日を調整させていただく場合がありますので、予めご了承ください。
1．お礼の品のお届け先を記入してください。
郵便番号
お
届
け
先
〒
おところ
ふりがな
おなまえ
でんわ
注）電話番号は、お届け先の必ず連絡が取れる携帯番号等を記入してください。
2．配送希望日時を指定してください。
配
送
月
希
望
日
日
配
午前中
12 時～14 時
送
14 時～16 時
希
望
時
16 時～18 時
間
帯
18 時～20 時
20 時～
注）希望する時間帯に○印を記入してください。
【提出先】
〒742-1402
山口県熊毛郡上関町大字長島 503 番地上関町総合企画課
企画調整係
希望なし

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