任継保険1 09.3.18 4:48 PM ページ19
扶養理由／生活実態証明書
● 必ずボールペンで記入してください。
● 太枠内を全て記入してください。
記入例
添付書類
・健康保険脱退連絡票
・離職票
・念書
・全部住民票など
添付書類
・送金が確認できる振込依頼書
・住民票
・在学証明書など
添付書類
・源泉徴収票
・直近３ヶ月の給与明細
・全部住民票など
添付書類
・国民年金の支払い証明書
・送金が確認できる振込依頼書
・全部住民票など
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