扶養理由・生活実態　証明書
被保険者証
の記号番号
被保険者の
氏
名
生 年 月日
昭・平　年　月　日生
被保険者
の 住 所
生　活　実　態
扶養しなければならない理由及び扶養している事実
世帯員氏名
続柄 生年月日
職業又は勤務先
勤労所得額
（月平均額）
その他の所得
内容
月平均額
静
岡
県
ト
ラ
備考
ッ
上記のことに相違ありませんから御証明願います。
証明
上記の事実に相違ないことを証明する。
平成　年　月　日
被保険者氏名　㊞
事 業 主　㊞
ク
運
送
健
康
保
険
組
合

扶養理由／生活実態証明書

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