諸活動実績証明書（様式5）

様式 5
諸活動実績証明書
静岡産業大学学長　様
平成　年　月　日
（学校名）
（校長名）
印
下記の者は下記活動に意欲的に取り組んだことを証明します。
ふりがな
氏
性別
名
平成
生年月日
19　年　月　日生
卒業
年
切　り　取　り　線
月
校内
男・女
卒　業
卒業見込み
（部活動等の名称）
（団体名）
活動の主体
（主宰者）
校外
（活動場所）
（活動概要）
（校内外のいずれかの
欄に記入）
活動期間
（活動状況）
活
動
状
況
（意欲）
・
意
欲
・
実（実績）
績
等
校内
記　載　者
（校内外のいずれかの
欄に記入）
（職）
（氏名）
印
（所属団体）
（氏名）
校外
（職）
（氏名）
※必ずボールペンで記入してください。
印

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