序 一昔前は見向きもされなかった心臓リハビリテーションが，今注目を集めている． 平成 18 年度の診療報酬改定で適応疾患が大きく拡大されたことや，患者数が確保で きれば健全経営が可能な保険算定となったこともその理由の一つと思われるが，虚血 性心疾患へのカテーテル治療が必ずしも長期予後改善に結びつかないことがわかり， 心臓リハビリテーションの生命予後や QOL についてのエビデンスがそろってきたこ とが大きいのではないかと感じる． 心臓リハビリテーションとは何か．他の分野のリハビリテーションと最も異なる点 は，病態の急変がつきものである循環器疾患のリスク管理にある．また，運動療法だ けでは有効性は十分ではなく，教育やカウンセリングによる自己管理の徹底やストレ ス状態の回避が重要である． 本書では，目の前の患者をいかに評価しリハビリテーション計画を作成するか，そ して実際にリハビリテーションを行うにあたっての注意点やリスク管理について，明 日からでも即戦力として利用可能なガイドブックとなることをめざした．患者を評価 し運動処方を作成する場合に非常に便利なツールである運動負荷試験においても，行 ううえでの注意点から始まり，その結果をいかに読み，運動処方に結びつけるのかを 症例を提示して解説するようにした．患者教育については単なる情報伝達型の教育と しない工夫や行動変容的技法，ヘルスプロモーション的なアプローチまでを網羅し た．また，患者をさまざまな面から評価した結果，それをどのように患者に伝えるの かという，簡単そうで実は大変難しい面についても，専門的なコミュニケーションス キルを含めて解説を入れることにした． 心臓リハビリテーションは，今まさに普及への導火線に火がついたように感じてい るが，決して質を落とさないように普及させなければならない．本書がその役目を十 分果たせることを願っている． 2010 年 1 月 榊原記念病院循環器内科 長山雅俊 循環器臨床サピア 4 心臓リハビリテーション 実践マニュアル 評価・処方・患者指導 CONTENTS 1章 心臓リハビリテーションとは 心臓リハビリテーションの歴史と定義・目的 ……………………………………………… 野原隆司 2 篠岡太郎，後藤葉一 6 …………………………………………………………………………… 川野太郎，平山篤志 16 ……………………………………………………………………………………… 川野太郎，平山篤志 22 心臓リハビリテーションのエビデンス …………………………………………… CO LU M N 安定狭心症に PCI は不必要か？─── 9 CO LU M N HF-ACTION 試験─── 12 CO LU M N 高齢者における心臓リハビリのエビデンス─── 13 2章 心臓リハビリテーションに必要な病態の評価 虚血性心疾患 急性心筋梗塞 狭心症 CO LU M N 冠動脈リモデリング─── 23 心臓外科手術後 CABG（左室形成術を含む） …………………………………………………… 福井寿啓，高梨秀一郎 弁膜症手術 ……………………………………………………………………………………………… 27 竹村隆広 33 下川智樹 39 ……………………………………………………………………… 波多野将，絹川弘一郎 46 Mini Lecture 抗血小板薬と抗凝固薬 ………………………………………………………… 大森久子 52 Advice From Expert 感染性心内膜炎（IE）予防のための抗生物質投与 …………………… 菊池 賢 54 CO LU M N 人工弁：機械弁と生体弁─── 34 CO LU M N メイズ手術─── 36 大血管手術 ……………………………………………………………………………………………… CO LU M N 急性大動脈症候群（acute 人工心臓装着後 aortic syndrome：AAS）とは？─── 43 慢性心不全 ………………………………………………………………………………… 池田奈保子，百村伸一 56 Advice From Expert 理学所見の注意点 ………………………………………………………………… 長山雅俊 60 Advice From Expert 心エコー所見の注意点 …………………………………………… 三原裕嗣，渡辺弘之 63 Advice From Expert 心臓リハビリテーションと循環器薬 ……………………………………… 志賀 剛 67 下肢閉塞性動脈硬化症 ……………………………………………………………………………… 安 隆則 不整脈………………………………………………………………………………………………………… 70 池田隆徳 73 ……………………………………………………………………………………… 山科 章，深澤伸也 81 CO LU M N 心室頻拍と診断されやすい幅広い QRS 波を示す上室不整脈─── 77 冠危険因子 高血圧 脂質異常症 ……………………………………………………………………………………………… 木庭新治 85 Mini Lecture 注目される新しいリスクファクター ……………………………………… 木庭新治 91 糖尿病 ……………………………………………………………………………………………………… 森 豊 93 Mini Lecture 心疾患の予後と糖尿病治療 ……………………………………………………… 森 豊 98 高尿酸血症 ………………………………………………………………………………… 荻野和秀，久留一郎 メタボリックシンドローム ……………………………………………………………………… 木村 穣 104 Mini Lecture 特定健康調査，特定保健指導………………………………………………… 木村 穣 107 貧血 …………………………………………………………………………………………………………… 髙瀬凡平 109 ………………………………………………………………………………………………… 鈴木洋通 115 Mini Lecture CKD の概念とステージ評価および診療計画 …………………………… 鈴木洋通 117 Mini Lecture 糖尿病腎症 ………………………………………………………………………… 鈴木洋通 119 腎機能障害 3章 100 運動機能評価と運動プログラム作成 ベッドサイド（病棟）での運動機能評価 ………………………………………… 森尾裕志，井澤和大 122 ………………………………………………………………… 牧田 茂 129 CO LU M N 歩行補助具の選定方法は？─── 127 運動負荷試験の種類と使い分け 心肺運動負荷試験（CPX） CPX から何がわかるか ……………………………………………………………… 上野敦子，伊東春樹 142 …………………………………………… 前田知子，伊東春樹 151 CO LU M N エネルギー代謝とガス交換─── 146 CO LU M N 心不全時の換気と血流─── 149 CPX の結果から作成する運動処方 CPX 症例詳解 …………………………………………………………………………… 長山 医，小池 朗 154 CPX を用いない運動処方 ……………………………………………………………… 今井 優，上嶋健治 166 CO LU M N 運動強度─── 167 筋力トレーニングのための運動処方 …………………………………………………………… インターバルトレーニング 高橋哲也 175 ………………………………………………………………………… 齊藤正和 183 CO LU M N インターバルトレーニングの臨床応用─── 185 柔軟性の評価とストレッチ ………………………………………………………………………… 齊藤正和 187 CO LU M N 胸骨正中切開術後患者のストレッチ─── 189 生活機能評価と在宅トレーニング ………………………………………………… 清水優子，山田純生 190 CO LU M N 病態増悪に作用する環境因子─── 191 CO LU M N 4章 CHF の生活機能─多施設共同研究（PTMaTCH）の紹介─── 192 心臓リハビリテーションを運営する 保険診療 ……………………………………………………………………………………… 森 信芳，上月正博 198 CO LU M N リハビリテーション料の基礎知識─── 200 CO LU M N 外来型心臓リハビリテーション─── 202 必要な施設と機材 ………………………………………………………………………… 河野裕治，山田純生 心臓リハビリテーションにかかわるスタッフ ……………………………………………… 204 長山雅俊 213 折口秀樹 216 Advice From Expert CCU，ICU での呼吸理学療法 ………………………………………………… 高橋哲也 221 Advice From Expert 急性期からの理学療法介入 ……………………………………… 井澤和大，渡辺 敏 224 回復期プログラム …………………………………………………………………………………… 安達 仁 227 Advice From Expert 心臓術後の特殊性 ………………………………………………………………… 竹村隆広 233 Advice From Expert 胸部大動脈疾患の特殊性 ……………………………………………………… 長山雅俊 236 Advice From Expert 高度心機能低下を伴う慢性心不全に対する運動療法 ……………… 後藤葉一 237 Advice From Expert 心移植待機患者，心移植後の特殊性 ……………………………………… 牧田 茂 241 Advice From Expert ICD，CRT での特殊性 ………………………………………………………… 安達 仁 244 維持期プログラム …………………………………………………………………………………… 長山雅俊 247 Mini Lecture ジャパンハートクラブ ………………………………………………………… 伊東春樹 252 Advice From Expert 外来でできる運動指導 ………………………………………………………… 佐藤真治 254 下肢閉塞性動脈硬化症の運動療法プログラム ………………………………………… 安 隆則 256 ………………………………………………………………… 松永篤彦，山本周平 259 運動プログラム 急性期プログラム …………………………………………………………………………………… CO LU M N 間欠性跛行に対する薬物療法─── 258 高齢者における特性 運動プログラム中のリスク管理 ……………………………………………………………… 安達 仁 262 …………………………………………………………………………… 池田こずえ 264 教育プログラム 病気についての理解 自己管理法 ……………………………………………………………………………………………… 中村隆志 268 CO LU M N 経済学からみた自己管理行動の選択と葛藤への処方箋─── 270 日常生活許容範囲 ……………………………………………………………………… 井澤英夫，野村雅則 272 心臓病と社会復帰 ……………………………………………………………………… 横山有里，武者春樹 278 …………………………………………………… 金 外淑 282 行動変容技法とヘルスプロモーション CO LU M N レスポンデント条件づけとオペラント条件づけ─── 283 CO LU M N ABC 図式による介入─── 286 CO LU M N 患者の努力だけではうつや不安症状の改善は困難である─── 287 コミュニケーションスキル ………………………………………………………………… 長谷川恵美子 290 Mini Lecture 新しい患者教育 ………………………………………………………………… 森山美知子 295 栄養指導のポイント エネルギー量と栄養バランス ………………………………………………………………… 玉木大輔 塩分………………………………………………………………………………………………………… 297 沼田優子 303 沼田優子 306 大野加代子 312 ………………………………………………………………………………………………… 大野加代子 315 CO LU M N DASH（dietary approaches to stop hypertension）食─── 305 脂質………………………………………………………………………………………………………… CO LU M N トランス脂肪酸─── 309 食物繊維 ……………………………………………………………………………………………… 嗜好品 外食……………………………………………………………………………………………………… 大野加代子 318 サプリメント………………………………………………………………………………………… 大野加代子 320 …………………………………………… 長谷川恵美子 323 心理アセスメントとストレスマネジメント QOL 評価 …………………………………………………………………………………………………… 石原俊一 331 CO LU M N 欧米の QOL 尺度をそのまま和訳して使用してもよいか？─── 334 CO LU M N 質問紙の開発における信頼性と妥当性─── 336 索引 ………………………………………………………………………………………………………………………………………340 Quick Index 本書を使った心臓リハビリテーションの進め方 心臓リハビリテー ションの理解 病態の評価 歴史・定義・目的 ▶ p.2 エビデンス ▶ p.6 虚血性心疾患 急性心筋梗塞 狭心症 心臓外科手術後 CABG ▶ 弁膜症手術 大血管手術 人工心臓装着後 ▶ p.33 ▶ p.39 ▶ p.46 慢性心不全 ▶ p.56 下肢閉塞性動脈硬化症 ▶ p.70 不整脈 ▶ p.73 冠危険因子 運動機能評価・ 運動プログラム作成 貧血 ▶ p.109 腎機能障害 ▶ p.115 ▶ p.16 ▶ p.22 p.27 ▶ p.81 高血圧 ▶ p.85 脂質異常症 ▶ p93 糖尿病 ▶ p.100 高尿酸血症 ▶ メタボリックシンドローム p.104 ベッドサイドでの運動機能評価 ▶ p.122 運動負荷試験の種類 ▶ p.129 CPX を用いない運動処方 ▶ p.166 筋力トレーニング ▶ p.175 心肺運動負荷試験（CPX） CPX から何がわかるか ▶ p.142 CPX の結果から作成 ▶ p.151 ▶ p.154 CPX 症例詳解 インターバルトレーニング▶ p.183 柔軟性の評価，ストレッチ p.187 ▶ 生活機能評価，在宅トレーニング ▶ p.190 運営・患者指導 保険診療 p.198 ▶ 施設・機材 ▶ スタッフ ▶ p.204 p.213 運動プログラム 教育プログラム ▶ p.264-296 栄養指導 心理アセスメント・ストレスマネジメント ▶ p.323 QOL 評価 ▶ p.331 急性期プログラム 回復期プログラム 維持期プログラム リスク管理 ▶ p.216 ▶ p.227 ▶ p.247 ▶ p.262 エネルギー量と栄養バランス▶ p.297 ▶ p.303 塩分 ▶ p.306 脂質 ▶ p.312 食物繊維 ▶ p.315 嗜好品 ▶ p.318 外食 ▶ p.320 サプリメント 3章 運動機能評価と運動プログラム作成 心肺運動負荷試験（CPX） CPXから何がわかるか ◉ Point ▶CPX は，運動負荷試験に連続呼気ガス分析を併用したもの． ▶CPX は，運動にかかわる臓器（肺，心臓，骨格筋，血管）の相互作用を反映し，血行動態ばかり でなく代謝動態も評価できる． ▶CPX で得られた分時換気量（ VE ），酸素摂取量（ VO2 ），二酸化炭素排出量（ VCO2 ）をもとに， 4 4 4 各種指標が求められる． ▶運動処方での運動強度は，嫌気性代謝閾値（ AT ）を指標とする． 運動負荷試験の目的 ◦運動負荷試験は，①虚血性心疾患や不整脈，さらに運動誘発性喘息など， 呼吸器系も含めた疾病の診断および重症度判定，②治療効果判定，③病 態生理の評価，④運動処方の決定，⑤運動療法の評価，⑥予後の推定， などの目的で臨床の場で活用されている． ◦なかでも心肺運動負荷試験（cardiopulmonary exercise test：CPX）は， 連続呼気ガス分析を併用することにより，呼吸動態や循環動態という， いわゆる心肺動態ばかりでなく，代謝動態も評価できるので，運動耐容 能や運動能力などを客観的に評価することが可能である． 肺循環と体循環の生理学的関係（❶） ◦CPX を理解するには，運動にかかわる臓器の機能的な相互作用を理解 する必要がある． ◦大気中の酸素は肺→心臓を介して，最終的にミトコンドリアでエネルギ ー代謝に利用される．その結果として産生された二酸化炭素は，逆の経 路により大気中に排出される． ◦筋における酸素消費量の増大は，筋を灌流している血液から取り込んだ 酸素量の増加，末梢血管床の拡張，心拍出量（ 1 回拍出量×心拍数）の 増加，肺血管の拡張による肺血流の増加，および換気量の増加などによ る． 142 心肺運動負荷試験（CPX）／ CPX から何がわかるか 骨格筋活動 体循環 ・ Q CO2 肺循環 CO2 産生 O2 輸送 呼気 筋 心 肺 O2 消費 CO2 輸送 吸気 ミトコンドリア ・ Q O2 血管拡張 運動に対する 生理的応答 ・ ・ ・ 換気（V A＋VD＝VE） O2・CO2 輸送 ・ VCO2 ・ VO2 血管拡張 ・ ↑Q CO2 ・ ↑Q O2 ↑1回拍出量 ↑1回換気量 ↑心拍数 ↑呼吸数 ❶ 細胞呼吸（内呼吸）と肺呼吸（外呼吸）の連関に対するガス輸送機構 運動時の骨格筋細胞における酸素消費と二酸化炭素排出は内呼吸（代謝）と呼ばれ，大気との間のガス交換を示す外呼吸と区別 される． QCO2：二酸化炭素産生量，QO2：酸素消費量，VO2：酸素摂取量，VCO2：二酸化炭素排出量，VE：分時換気量，VA：肺胞換気 量，VD：死腔換気量． 4 4 4 4 4 4 4 1） （Wasserman K, et al. Principles of Exercise Testing and Interpretation. 2005 より改変） peak RC R＝1 PETCO2 AT ･ E vs. V ･ CO2 slope V ･ ΔVO2/ΔWR 20W ･ O2 V 時間 τ off τ on τ 10∼20W/分 WR ❷ ランプ負荷試験から得られる指標 心肺運動負荷試験から得られる情報 ◦この一連の生理学的な関係を推測することが，CPX 施行の目的である． ◦CPX では，運動負荷による血圧，心電図，心拍数，負荷量に加え，呼 気ガス分析により呼気と吸気の酸素と二酸化炭素濃度，換気量が測定さ れる． ◦これらの測定値から算出される主な項目を以下に解説する（❷） ． VO2（酸素摂取量），VCO2（二酸化炭素排出量） 4 4 ◦呼気中の酸素濃度，二酸化炭素濃度および 1 回換気量から算出される． 143 3章 運動機能評価と運動プログラム作成 ◦Fick の式より，VO2 は動静脈酸素含有量較差が一定であれば心拍出量 4 Key word Fick の原理 「組織の酸素消費量は，毛細 管床を通過する際に血液から 摂取される酸素容量に相関す る」という Fick が提唱した原 理である．この原理より「動 脈血と混合静脈血との酸素濃 度の差は，肺胞から取り込ま と比例するので，心ポンプ機能の指標となりうる． ◦VO 2 はエネルギー代謝量，運動強度の指標にもなり，活動レベルは 4 MET で表される． peak VO2（最高酸素摂取量），VO2 max（最大酸素摂取量） 4 4 れた酸素量を表す」とされて ◦個体の最大運動能力を示す指標として重要である． い る．ここから F i c k の 式 ◦直線的漸増負荷（ランプ負荷）試験では VO2 は運動強度の増加により直 ［ V O2 ＝動静脈酸素含有量較 4 差×心拍出量］が導かれる． 4 線的に増加するが，VO2 max は，負荷量を増加しても VO2 がそれ以上 4 4 増加をしなくなった頭打ち状態の時点の VO2，と定義される．しかし臨 4 Key word MET：metabolic equivalent 床的に VO2 の頭打ち状態までの負荷を行うことは難しく，運動負荷試 運動強度の目安として使用さ 験中に記録された最高の酸素摂取量（ peak VO2 ）を VO2 max の代用と れる．酸素摂取量（ VO2 ）を 4 基にしたエネルギー消費量の 指標．健康な体重 70kg の 40 歳白人男性の安静時の VO 2 が 1 MET（ 3.5mL / 分 / kg ）と定義されている．日常 4 活動において，ある労作が， 安静時 1 MET の何倍の酸素 摂取量を要する強度かを理解 するのに利用されている．た だし，人種や体重，年齢が異 4 4 4 して使用する． ◦臨床では，運動耐容能の最もよい指標であり，同一運動様式での測定で は再現性も良好であることから，重症度分類の客観的評価に用いられる と同時に心不全患者の生命予後指標として，また治療や運動療法の効果 判定に有用である． AT（❸） なればこの値は違ってくるの ◦ランプ負荷において，負荷が増強するに従って運動筋への酸素供給に限 で，その点を考慮して指導す 界が生じる．解糖系でのエネルギー代謝亢進により，ピルビン酸産生が る． Key word ランプ（ ramp ）負荷 それに続く有気的代謝系である TCA 回路以降の代謝率を上回る．その 結果，ピルビン酸が乳酸になり，乳酸が重炭酸イオンで緩衝されて二酸 負荷プロトコルの一つ．直線 化炭素を生じる．この無気的な代謝が加わる直前の VO2 が AT（anaero- 的漸増運動負荷．運動を開始 bic threshold；嫌気性代謝閾値）と定義された． してから運動強度を直線的に 漸増していく． 4 ◦AT を決定するためにいくつかの基準が提唱されている．それらのうち， 比較的よく用いられているものを❹に示す． ◦peak VO2 と同様，AT は健常者，心疾患例いずれにおいても身体活動 4 能力の指標として，また生命予後の指標として重要である． RC ポイント ◦運動強度が AT を超えてさらに強くなると乳酸産生が進み徐々にアシ − ドーシスになり始める．この乳酸に対して腎臓で産生される HCO3 （重 炭酸塩）による緩衝が不十分となり，呼吸性代償（過換気）が始まる． これが RC ポイント（ respiratory compensation point；呼吸性代償開 始点）である． ◦RC ポイント以降は代償性換気のため，動脈血二酸化炭素分圧（PaCO2 ） の低下を反映して終末呼気二酸化炭素分圧（ PETCO2 ）は下降する．つ 144 心肺運動負荷試験（CPX）／ CPX から何がわかるか 3,000 2,400 ❸AT の決定法 1,800 上：ランプ負荷試験における各指標の変化とAT PETO2（FETO2：呼気終末酸素分画）が増加する点， VE /VCO2 が上昇せずに VE /VO2 が増加する点，ガス 交換比（R）がより急峻に上昇する点，として AT が 決定できる． 下：V-slope 法によるAT 決定法 x 軸にVO2，y 軸にVCO2 をとり，ランプ負荷中の変化 をプロットしたグラフ．45 度の三角定規を当て，傾 きが急峻となっていく点を AT とする．通常，AT 以 下（S1）の傾きは1.0となり，AT 以上（S2）の傾きは 3,000 運動耐容能が低いほど急峻となる． 4 1,200 600 4 4 4 600 1,200 1,800 2,400 4 4 ❹ガ ス分析法によるＡＴ決定のための基準 1．ガス交換比（R）の運動強度（VO2）に対する上昇点 2．VCO2 の VO2 に対する上昇点（V-slope 法） 3．VE / VCO2 が増加せずにVE /VO2 が増加する点 4．終 末呼気二酸化炭素分圧（PETCO2）が変化せずに終末呼気酸素分圧（PETO2）が増加す る点 5．VE の VO2 に対する上昇点 4 4 4 4 4 4 4 4 4 145 3章 運動機能評価と運動プログラム作成 心肺運動負荷試験（CPX） CPX症例詳解 性別：男性 年齢：60 歳 身長：166.1cm 体重：57.0kg CPX データ peak VO2：44.1mL/min/kg，177％ 4 AT：28.6mL/min/kg，185％ ΔVO2/ΔWR：12.2mL/min/W VE vs. VCO2 slope：22.3 peak VO2 とATは，mL/min/kgと基準値の％で表示．右上パネルのラインは VE vs. VCO2 slopeを示し，右下パネルの“＋”は AT ポイン トを示す． 4 4 4 4 4 4 ❶ 症例 1 運動能がきわめて良好な健常男性．安静 4 分，20W 4 分のウォームアップの後，20W/分のランプ負荷を行い，負荷終了後にク ールダウンを施行．運動中の心拍，血圧の反応も良好で，呼気ガス指標に異常を認めない． 154 心肺運動負荷試験（CPX）／ CPX 症例詳解 性別：女性 年齢：60 歳 身長：152.6cm 体重：43.0kg CPXデータ peak VO2：33.6mL/min/kg，140％ 4 AT：23.5mL/min/kg，148％ ΔVO2/ΔWR：12.3mL/min/W VE vs. VCO2 slope：26.9 4 4 4 peak VO2 とATは，mL/min/kgと基準値の％で表示．右上パネルのラインは VE vs. VCO2 slopeを示し，右下パネルの“＋”は AT ポイン トを示す． 4 4 4 ❷ 症例 2 呼吸困難を主訴にCPXを施行し，その後の諸検査で異常を認めなかった健常女性．安静 4 分，20W 4 分のウォームアップの後， 10W/分のランプ負荷を行い，負荷終了後にクールダウンを施行．運動中の心拍・血圧の応答は正常である．運動能は良好で， VE vs. VCO2 slopeも含めて呼気ガス指標に異常を認めない． 4 4 155 4章 心臓リハビリテーションを運営する 運動プログラム 下肢閉塞性動脈硬化症の 運動療法プログラム ◉ Point ▶明確な動機づけのために，運動療法の効果と意義を患者に伝える． ▶基本は 1 人でできる歩行運動で，1 回 20 分以上を週 5 日以上行う． ▶監視下運動療法から導入するのがベストだが，できなければ非監視下の歩行運動を開始してもら い実施状況をフォローする． ▶間欠性跛行に有効な薬剤のうちエビデンスがあり日本で使用可能なのは，シロスタゾールのみで ある． 明確な動機づけのために ◦行動様式を変えるためには，明確な動機づけと習慣化が鍵となるので， 患者と家族に，運動療法の効果として動脈硬化危険因子の改善（❶）と 血管新生や筋の酸素利用効率改善による歩行距離延長（❷）をわかりや すく簡潔に伝える． ◦運動の種類としては，トレッドミル，トラック歩行がよいが，エルゴメ ータの併用や水中歩行も可． ◦監視下での運動療法導入が歩行能力をより改善することはエビデンス A である 1， 2） ． ◦しかし，施設ならびに人的資源の不足により監視型運動指導を提供する ことが困難な場合には，積極的に万歩計と運動日誌を利用した非監視型 運動指導を行う． 実際の監視型運動プログラム 3） ①準備運動を 5 分施行． ②最初は 3 〜 5 分で跛行が出現する速度で 1 日約 30 分，週に 3 回の間欠 的な歩行運動を行う． ③中等度の跛行症状まで歩き続けてもらい，その後休憩する．疲労しすぎ ない程度の強度と持続時間を設定する． ④数分の休憩後，下肢症状が消失したのを確認してから再び歩行運動を行 う．間欠的な歩行運動が末梢動脈疾患運動療法の基本． 256 運動プログラム／下肢閉塞性動脈硬化症の運動療法プログラム 歩行運動 ・内臓脂肪減少 ・インスリン抵抗性の改善 ・HDL 上昇 ・糖利用の促進 ・トリグリセリド低下 ・アディポネクチン上昇 ・筋肉組織でのリポ蛋白リ ・副交感神経優位による 心拍出量の低下 ・血管内皮機能改善 パーゼ活性の亢進 脂質代謝改善 糖代謝改善 降圧 ❶運動療法の危険因子改善の作用機序 長期の歩行運動療法により，脂質代謝，糖代謝が改善，副交感神経系が優位となり降圧効 果がもたらされる． 運動療法 eNOS↑ NO↑ 筋肉酸素取り 込み能↑ PGI2↑ 血管内皮 前駆細胞↑ VEGF↑ フリーラジカル↓ 血管内皮機能↑ 炎症↓ 筋酵素活性↑ 血管新生↑ 筋肉代謝↑ 血液流動性↑ 運動耐容能改善 ❷運動による閉塞性動脈硬化症の運動耐容能改善機序 長期の運動療法は，血管内皮機能の改善，抗炎症作用，血管新生作用，筋肉の代謝の改善， 血液流動性の改善など多面的機序により，閉塞性動脈硬化症の運動耐容能を改善させる． ⑤歩行運動終了後に整理体操を 5 分行う． ⑥次第に歩行時間を増加させ，60 分まで延長させ，週 5 回の頻度で実施 するように促す． ⑦約 2 週間集中的に運動のやり方を指導し，その後は万歩計で毎日の歩数 チェックをしながら非監視下での運動へと移行． ◦バイパス術後でも監視型運動療法を追加することによって 1 年後の跛行 4） 出現までの時間と最大歩行時間を延長させる ． （安 隆則） 257 じゅん かん き りん しょう 循環器臨床サピア 4 しん ぞう 心臓リハビリテーション じっ せん 実践マニュアル ひょう か しょ ほう かん じゃ し どう 評価・処方・患者指導 2010 年 2 月 10 日 初版第 1 刷発行Ⓒ 〔検印省略〕 なが やま まさ とし 責任編集 長山雅俊 発 行 者 平田 直 発 行 所 株式会社 中山書店 〒113-8666 東京都文京区白山 1-25-14 TEL 03-3813-1100（代表） 振替 00130-5-196565 http://www.nakayamashoten.co.jp/ 本文デザイン 臼井デザイン事務所 装 丁 花本浩一（麒麟三隻館） 印刷・製本 三松堂印刷株式会社 ISBN978-4-521-73164-3 Published by Nakayama Shoten Co., Ltd. Printed in Japan 落丁・乱丁の場合はお取り替え致します ・本書の複製権・上映権・譲渡権・公衆送信権（送信可能化権を含む）は株式 会社中山書店が保有します． ・ 本書の無断複写は著作権法上での例外を除き禁じられています．複写される 場合は，そのつど事前に， （社）出版者著作権管理機構（電話 03-3513-6969， FAX 03-3513-6979，e-mail: [email protected]）の許諾を得てください．
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