様式第１号（第２条関係）
妊　娠　届　出　書
（ふりがな）
氏
名
職 業
個人番号
妊　婦
年　月　日生　（　歳）
住 所　妊娠週（月）数
妊娠の診察は
うけましたか　妊娠してから
健康診断を
うけましたか
国　籍
（外国人のみ）
満　週　（第　月）　（出産予定は、平成　年　月　日です。）
うけた医師または助産師の氏名
う け な い ・ う け た
（　）
梅毒検査
結核検診
う け な い ・ う け た
うけない・うけた
年　月　日
届 出 者　住　所
氏　名
㊞
注　1.　妊娠とわかったら、この妊娠届出書と妊娠連絡票のどちらにも記入して、住所地の市役所に提出し
親子健康手帳（母子健康手帳）を交付してもらってください。
2.　該当のところに○を付し、また書き入れてください。
3.　妊娠週数の計算のしかた
（例）
満　日
満0日～満6日
7日～ 13日
14日～ 20日
21日～ 27日
満　週
かぞえ月
満1週
2
3
第1月