様式第１号（第２条関係） 妊 娠 届 出 書 （ふりがな） 氏 名 職 業 個人番号 妊 婦 年 月 日生 （ 歳） 住 所 妊娠週（月）数 妊娠の診察は うけましたか 妊娠してから 健康診断を うけましたか 国 籍 （外国人のみ） 満 週 （第 月） （出産予定は、平成 年 月 日です。） うけた医師または助産師の氏名 う け な い ・ う け た （ ） 梅毒検査 結核検診 う け な い ・ う け た うけない・うけた 年 月 日 届 出 者 住 所 氏 名 ㊞ 注 1. 妊娠とわかったら、この妊娠届出書と妊娠連絡票のどちらにも記入して、住所地の市役所に提出し 親子健康手帳（母子健康手帳）を交付してもらってください。 2. 該当のところに○を付し、また書き入れてください。 3. 妊娠週数の計算のしかた （例） 満 日 満0日～満6日 7日～ 13日 14日～ 20日 21日～ 27日 満 週 かぞえ月 満1週 2 3 第1月
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