平成27年度四国大学特別奨学生選考試験受験申請書

様式１
＊選考試験受験番号
平成２７年度　四国大学特別奨学生選考試験受験申請書
平成　年　月　日
四国大学長　殿
四国大学短期大学部学長　殿
平成２７年度　四国大学特別奨学生選考試験の受験を申請します。
１．学部・学科・課程・専攻　A選考または、B選考のどちらかに記入してください。
A選考：一般入試Ⅰ期を受験する者は学部・学科・課程・専攻を記入してください。
四国大学
四国大学短期大学部
第１志望　学部・
学科・課程・専攻
学部
学科・課程
科
専攻
学部
学科・課程
科
専攻
第２志望　学部・
学科・課程・専攻
B選考：ＡＯ入試・推薦入試・指定校推薦入試等で合格した者は学部・学科・
課程・専攻を記入してください。
四国大学
四国大学短期大学部
合格した学科
学部
２．氏名等
学科・課程
科
専攻
A選考で選考を希望する者も、B選考で選考を希望する者も記入してください。
フリガナ
性　別
氏　名
生年月日
昭和
平成
年
月
日生
〒
連絡先（住所）
連絡先
（電話番号）
（　）　－　☆　A選考で選考を希望する者は、この申請書を一般入試Ⅰ期出願書類に同封してください。
☆　Ｂ選考で選考を希望する者は、この申請書を特別奨学生選考試験志願票に同封してください。
☆　A選考もＢ選考も、申請期間は平成２６年１２月８日（月）～平成２７年１月２２日（木）必着です。
☆　大学・短大を併願する者は、この申請書をコピーして、それぞれ別に提出してください。
＊印欄は記入しないでください。

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