様式第２号（第６条関係） 病 児 ・ 病 後 児 保 育 利 用 申 請 書 年 月 日 黒部市長 あて 保護者 住 所 氏 名 印 電話番号 病児・病後児保育を利用したいので、次のとおり申請します。 利 フ 用 リ 施 設 ガ 名 ナ 利 用 児 童 氏 名 生 年 月 性 日 年 別 男 ・ 女 年 利 用 期 間 利 用 時 間 看護できない理由 保護者の緊急連絡先 月 月 日 から 時 分から １．勤務の都合 （住 所） （名 称） 日生 年 時 ２．その他（ 月 日 まで 分 ） （電話番号） 児童の病状、アレルギーの有無、食事で気をつけること等、伝えておきたいことをご記 入下さい。
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