受講番号： 第 回 足場の組立て等の業務に係る特別教育(時間短縮3時間) 受講申込書 兼 受講票 受講日 （ （太枠内をご記入ください。鉛筆使用不可） ） 性 別 (ふりがな) 氏 名 男・女 （外国籍の方は特別永住者証明書又は在留カードの氏名） 昭和 ・ 平成 年 月 日生 生年月日 〒 ( ＦＡＸ番号は必ず記入ください。 現住所 受付印が無いものは無効です 氏名 事業場名 連 絡 担当者 〒 所在地 ( ＦＡＸ 平成 年 月 日 姫路労働基準協会 殿 （太枠内をご記入ください。鉛筆使用不可） 《実務経験証明》 当 該 業 務 の 経 験 （ 年 月 日から ） 事業場名 ㊞ 平成 年 月 日 事 業 主 姫路労働基準協会 殿 職名 ㊞ 氏名 対象者 (1)対象とする足場の種類：①丸太足場 ②鋼管単管足場 ③わく組足場 ④ブラケット足場 ⑤つり足場（たん ざく足場、ワイヤーロープ足場、チェーン足場） ⑥ローリングタワー（移動式足場） ⑦くさび緊結式足場 (2)対象とする足場の高さ： 全ての高さの足場を対象とする (3)受講対象者： 足場の組立て・解体・変更の作業に係る業務を行う全ての者を対象とし、当該作業には、材料 の運搬、整理等付随する補助的な業務を含むものとする。ただし、地上又は床上で補助作業を行う者は含まない。 （注） この特別教育については事業主による実務の証明が必要です。 事業主とは社長、若しくはその代理人、事業所の所長、工場長をいい、その役職の㊞を押印してください （個人の名前印ではありません）。 【訂正方法】訂正箇所を二重線で消し、受講者の訂正印を押印してください。修正テープ等は使用不可。 《個人情報について》 上記の個人情報は当協会が安全に管理し、本講習の目的以外には使用いたしません。 協会使用 受講証明印 受講資格確認 受付印
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