安全管理者選任時研修受講申込書

安全管理者選任時研修受講申込書
受講番号　フ　リ　ガ　ナ
会　場
㊞
氏名
生　年　月　日
性別
昭　和
男　・　女
住　所
開　催　日
本籍地 (都道府県名のみ記入）
日生
都　道
29 年 2 月 27 日
（　歳）
府　県
29 年 2 月 28 日
年
月
平　成
浦　和
〒
-
※ 楷書で正確に記入してください。上記の内容が修了証に記載されます。
事業場記入欄
事　業　場　名
職印
事業者職氏名
（注）
〒
事業場所在地
業　種
労働者数
受　講　者　の　安　全　管　理　の　経　験
有　（有の場合　経験年数　年　ヶ月）
記載事項に相違なく申し込みます。
平成　年　月　日
一般社団法人
埼玉労働基準協会連合会長　殿
担当部署
ＴＥＬ
担当者名
ＦＡＸ
・
無
（注）職を表す印（又は、社印と個人印の両方）を押印してください。
＊ご記入いただいた個人情報は、講習実施の目的以外に使用することはありません。
修了証
交付番号
備　考
切り取らないでください
安全管理者選任時研修　受講票
受講番号
JR
(一社）埼玉労働基準協会連合会
※記入してください
氏
名
※記入してください
至
大
宮
事業場名
与
野
中
小央
学通
校り
●
【　浦　和　会　場　】　出席認印
第1日
2月27日（月） 9：00～
第2日
2月28日（火） 9：00～
□本票は、講習当日に受付へ提出してください。
□テキストは講習当日にお渡しいたします。
□開場及び受付開始時間は8：40です。
駐車場は使用できません。公共交通機関をご利用ください。
埼
京
線
南
与
野
駅
（一社）埼玉労働基準協会連合会
事務所及び研修室
TEL：０４８-８２２－３４６６
さいたま市中央区新中里１-３-３
埼大通りメディカルビル２F
眼
鏡
店
イ
オ
ン
北
浦
和
店
●
●
有料
●
給油所
国道463号(埼大通り）
国
道
十
七
号
●
北
浦
和
公
園
JR
至
大
宮
西
口
広
場
至
JR京浜東北線北浦和駅下車（西口）又は
浦
JR埼京線南与野駅下車（東口）徒歩約１５分
和
【会場案内図】
京
浜
東
北
線
北
浦
和
駅
西
口

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