預金口座振替依頼書ご記入例・必ず本会員ご本人様名義の口座でお手続きください。 ※ご自身が本会員ご本人様である場合、旦那様や親御様名義の口座では引落ができません。・必ず｢お届け印｣をご捺印ください。 ※金融機関で印鑑ではなくサインにてお届け登録をされている場合は、届出サインをご記入ください。・｢貯蓄預金口座｣はお引落口座としてご利用いただけません。お客様の「キャピタル会員番号」を正しくご記入お申込人様の氏名（フルネーム）をフリガナ、漢字ともに所定の欄へご記入ください。 ※口座名義人欄は訂正不可です。誤記入された場合はご連絡ください。名称を正しくご記入ください。支店廃合や金融機関合併以前のコードや名称は不備として再手続きが必要となります。 ※金融機関コード、支店コードがわからない場合は未記入で構いません。ください。（お申込み控えに記載されています。）丸の内鮮明にご捺印ください。｢かすれ｣｢二重｣｢にじみ｣｢欠け印｣などで不鮮明の場合は、余白へ必ず改めてご捺印ください。口座番号を正しくご記入ください。｢0｣｢6｣｢9｣や｢1｣｢7｣などは、正しく読み取れるようにご記入ください。ゆうちょ銀行をご指定の場合は、 ※口座名義人欄は訂正不可です。こちらへ正しくご記入ください。預金口座振替依頼書ご提出にあたっての注意事項・・・必要項目を全てご記入ご捺印の上、所定の返信用封筒へ封入し、１週間以内にご返送ください。郵便事情などによって当社への到着が遅れた場合の責任は一切負いかねます。特定記録や簡易書留などをご利用いただくと配達状況をご確認いただけます。（特定記録や簡易書留などをご利用いただく場合、それによって掛かる手数料はお客様にてご負担ください。）ご返送が遅れた場合や、到着の確認が取れない場合、書類に不備等があった場合は、お引落口座の登録に遅れが生じるため、登録完了まで請求書でのお振込をお願いする事があります。なお、お振込いただく際の諸費用等はお客様のご負担となりますので、あらかじめご了承願います。金融機関用（1 枚目）とキャピタル用（2 枚目）をご返送いただき、お客様控え（3 枚目）はお手元にて大切に保管してください。