別記様式第２号（その１）防火管理･防災管理「新規講習」受講申込書兼受講票新一般財団法人日本防火･防災協会　あて防火管理　甲種新規 ※ 講習種別防火管理　乙種講習会番号防災管理新規（単独）－ ※ 受講番号講習日月講習会名第回日～日防火・防災管理新規（併催） ※講習種別はいずれかに○印を付けてください。甲乙併催講習では、甲種又は乙種の受講を希望する種別に◯印を付けてください。区市町村 ※受講番号はFAX送信完了後、暫くして電話で受付状況を確認、受付完了後に記入。生年月日・性別フリガナ受講者都道府県 (姓) (名) 年昭和氏名月本　籍日都道府県平成男　女 ※年号､性別､都道府県の別は､いずれかを○で囲む。 ※氏名は、はっきりと正確に記入してください。〒受講料は前納です。市区郡都道府県－ここに「振替払込請求書兼受領証｣｢ご利用明細票｣｢出金明細｣等の写し (コピー) を貼ってください。受講者の現住所名称等電話番号（） FAX番号（） ※携帯電話可 ※払込金額、払込日、取扱金融機関、払込依頼人名等が鮮明で、受講者氏名の記載があることを確認してください。会社名・店舗名等建物名・施設名等受〒－講者所在地の勤務電話番号先連絡先等 FAX番号（）（） (内線番号) 役職名申請事務ご担当者 (所属) ※受講料の払込先、注意事項等は「払込取扱票の記入例」で確認してください。市区郡都道府県 (担当者) ※担当窓口があれば記入資格を有する方で、講習事項の一部免除を希望する方は、別紙の科目免除申請書に必要事項を記入し、この申込書に添付して提出 (FAX送信する場合は連続して送信）してください。申込書(受領証コピーの貼付等を含む)に不備があると､受付できません。下記ホームページ又は受講案内を入手して､内容を確認してください。日本防火･防災協会ホームページ　http://www.n-bouka.or.jp/ 受領証・明細票等の原本は、「領収証」になりますので､大切に保管してください。 (領収書は発行しておりません) ※ATM利用等で、ご利用明細票が大きく、貼りきれない場合は、別紙で添付（FAX送信する場合は２枚続けて送信）してください。写真貼付欄〈注意事項〉 (ヨコ～タテ) 2.0㎝×2.5㎝～ 2.5㎝×3.0㎝・証明写真と同等の鮮明な画質写真・コピーは不可・プリントは、写真出力用紙(厚手)に、印刷されたものに限る・裏面に氏名を記入無帽・無背景の正面上三分身像 (全面のりづけ) ※協会処理欄 (記入しないでください) ご記入いただいた情報は、防火管理講習・防災管理講習における修了証、名簿等及び修了者のデータベースの作成用として使用し、目的以外には使用いたしません。受　付月　日 □ 記載事項 □ 受講料 □ 写真 □ 科目免除確　認受講記録【特記事項】１日２日別記様式第２号（その１の２）科目免除申請書一般財団法人日本防火･防災協会　あて下記のとおり講習事項(科目)の一部免除を申請します。なお、免除科目の講習時間中は、講習会場への入退出は行いません。受講者署名(自署) 申請内容防　火甲　種免除申防　災請 (単独) 科目防火防災自衛消防業務修了者消防設備点検資格者防火対象物点検資格者防災管理点検資格者 □防火管理の意義及び制度 □防火管理の意義及び制度 □防災管理の意義及び制度 □火気管理 □防火・防災管理の意義及び制度 (併催) 平成交付年月日保有交付番号資格平成の内有効期限容 □施設・設備の維持管理平成年月日年月日平成年月日 □施設・設備の維持管理平成年月日年月日平成年月日年月日平成交付機関 ○希望する「免除科目」に「チェック（☑）」を付け、免状又は修了証の記載事項を転記してください。 ○「チェック（☑）」を付けなかった科目は、受講免除にはなりません。 ○申請できるのは受講申込時だけです。講習当日の申請はできません。資格証明書（修了証又は免状）のコピー貼付欄 ※免状の有効期限が切れている場合は、「再講習受講期限延長承認書」のコピーも貼付してください。 ※修了証等のサイズが大きい場合は、別紙として添付してください。（FAXでの申込時は､続けて送信） ※コピーは鮮明で、内容が判読できるものを貼付又は添付してください。 ※協会処理欄 (記入しないでください) 受　付 (　月　日) 審　査 □ 署　名 □転記内容 □ 免除承認 □保有資格 □修了証等 □ 免除なし □申請科目 ※添付の有無 □ 科目変更確　認 ※申請取り下げ､科目変更等の内容を記入【特記事項】防火管理・防災管理「新規講習」受講申込書の記入要領 ①講習種別講習種別（受講区分）に◯印を記入してください。 ③ ② ① ②講習会番号～講習会名講習案内(日程一覧)記載の講習会番号、講習日、講習会名を記入してください。 ③受講番号（申込時は空欄） FAX送信完了後、暫くしてから､受付状況の確認に合わせて番号を問い合わせ、記入してください。 ④ ⑤ ⑦ ④受講者受講者の氏名(カナ・漢字)、生年月日、本籍(都道府県名)を正確丁寧に記入し、性別を○で囲んでください。特殊な字体や複数の字体がある漢字は、特に注意してください。 ⑥ ⑤受講者の現住所受講者の現住所は、町名･番地､マンション名、部屋番号まで記入してください。日中、勤務先等に連絡がとれない場合は、ご自宅にお問い合わせ等をすることがありますので、ご了承ください。 ⑧ ⑨ ⑥受講者の勤務先等受講者の勤務先等は、申込書に不明箇所、不備等があった場合の問い合わせ先になります。申込時、現に勤務している会社名・店舗名等と、建物名・施設名等（○○ビル等）、住所、連絡電話、役職名等を記入してください。日中、勤務先に不在の方は、携帯電話等の連絡がとれる電話番号を記入してください。申込時に勤務先が未定等の場合は、「会社名・店舗名等」の欄に「未定」又は「なし」と記入し、以下空欄で構いません。 ⑦受講料の払込を証する書面の貼付欄貼付欄の記載内容を確認し、｢振替払込受領証｣､｢ご利用明細票｣､｢出金明細｣等のコピーを貼付又は添付してお申し込みください。受領証等のコピーが貼付又は添付されていない場合は、受付できません。受講料の払込先口座番号、金額、記入要領等は、講習案内の「払込取扱票の記入例」で確認してください。 ⑧講習事項の一部免除申請手続き講習科目の一部の受講を免除できる方（科目免除の有資格者）は、別紙の「科目免除申請書」に記載されている講習種別欄ごとに、該当する資格を保有している方に限られます。有資格者で講習事項の一部免除を希望される方は、科目免除申請書の「免除申請科目」欄にチェックを付け、保有する免状等の記載内容を転記して署名するとともに、資格証明書の貼付欄に免状等のコピー（鮮明で、記載内容が判読できるもの）を貼付又は添付して申請（FAX送信時は、続けて送信）してください。免除を希望しない場合又は資格のない方は、「科目免除申請書」を添付又は送信しないでください。 ⑨写真貼付欄貼付欄及び右横の注意事項を確認し、写真をあらかじめ貼り付けた上でお申し込みください。払込取扱票の記入例（新規講習） ◎ 通常払込み（ゆうちょ銀行・郵便局の窓口又はＡＴＭによる場合） ◇受講料（税込）講習区分 00-00000 甲種新規受講料防火管理甲種新規防火管理乙種講習防災管理新規講習防火防災管理併催新規講習講習会日程一覧に記載の｢講習会番号｣を記入講習区分(種別)を記入 ●甲種新規 ●乙種 ●防災新規 ●併催新規 ※ ６,１７０円５,１４０円６,１７０円８,２３０円上記の受講料は、平成27年4月1日現在の金額で、テキスト代を含む税込額です。 ◎ 払込・振込手数料ゆうちょ銀行･郵便局等で､青色の払込取扱票を使用した場合の通常払込料金（窓口130円、ＡＴＭ80円)、又はその他の銀行振込･インターネットバンキング等による振込手数料は、申請者負担です。ただし、右図の｢通常払込料金加入者負担｣と記載された赤色の払込取扱票を利用する場合は、特例として払込手数料を当協会が負担いたします。この｢払込取扱票(赤色)」は、開催地の消防本部、事務担当協会等の窓口で入手できます。お近くの消防署でも、当協会の講習案内と一緒に入手できる場合(要確認)があります。｢払込取扱票(赤色)｣の郵送による配付は、行っておりません｡ ◎ 他の金融機関からの振込先ゆうちょ銀行（金融機関コード：９９００）口座番号：０６４７２５２〇一九店（セ゛ロイチキュウ店）カナ氏名：サ゛イ）ニッホ゜ンホ゛ウカ当座預金ホ゛ウサイキョウカイ ◎ 受講者以外による払込・振込等受講料を会社名等（法人名､事業所名､団体名､その他受講者以外の申請者名等）で払い込む場合は、「ご依頼人」欄に、次のように記入してください。 ◆「おところ」欄：会社等又は申請者の住所を記入 ◆「おなまえ」欄：会社等の名称又は申請者氏名のほか、受講者の氏名を付記 ◆「電話番号」欄：お振り込みご担当者の連絡先電話番号（お問い合わせ先）を記入 ※「おなまえ」欄の記入例「○○(株) 受講者○○○○」､「○○センター ○○○○[受講者氏名] 経理担当○○○○」 ◇ ◇ ◇ 受講料の払込・振込等は、受講者が複数いる場合であっても、原則として、１名の受講者（１件の申込書）ごとに別々に行ってください。受講者を変更する場合は、余白に「受講者を○○○○から△△△△に変更」と記入してください。インターネットバンキングをご利用の場合は、入出金明細照会等によりパソコン画面の「出金明細」を印刷し、受講申込書に添付してください。 ※ 出金明細に「金融機関名(ビジネスダイレクト名､支店名)、振込依頼人名、振込日、金額、送金先」が明記されていることを確認し､「振込依頼人」と「受講者」が異なる場合は、余白に「受講者の氏名」を記入してください。