別記様式第1号の2の2（第3条の2関係、第51条の9関係）防火防災管理者選任（解任）届出書【記入例】平成○○年 ○月○○日置賜広域行政事務組合消防長あて届出者住所米沢市金池五丁目２番４１号置賜消防株式会社氏名防火下記のとおり、所防建築火物そ又の対他はの象工作物物在地米沢市金池五丁目2番41号名称置賜消防株式会社用途事務所令別表第１（15）項収容人員種別 ☑甲種 □乙種 ☑単一権原区分・種講資習格管解氏解任解 ※※ 他受備考１２３４５６７名称用途任 □複数権原収容人員昭和□□年 □月 □日生南陽市三間通４４５番地２平成○○年４月１日取締役総務課長講習機関日本防火・防災協会修了年月日平成○○年 ○月○○日年任必総務長三郎別 ☑甲種（☑新規講習 □再講習）□乙種令第３条第１項第その他の管理権原 80 ※令第３条第３項を適用するもの選選任年月日火職務上の地位そ電話（23）3107 ※令第２条を適用するもの防者㊞記フリガナ理置賜一郎管理者を選任（解任）したので届け出ます。防災氏名・生年月日住所防任災代表取締役月理要付事規則第２条第号( 号( 名警防朔太郎日平成○○年３月３１日退職のため由 □防災管理（□新規講習 □再講習）年月日 ) 令第４７条第１項第号( ) ) 規則第５１条の５第号( ) 項欄 ※※ 経過欄この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。｢防火防災｣の横書きの文字については、該当しない文字を横線で消すこと。 ※印の欄は、消防法施行令第２条を適用するものにあっては同一敷地内にある同令第１条の２の防火対象物ごとに、同令第３条第３項を適用するものにあっては管理権原に属する部分ごとに記入すること。消防法施行令第１条の２第３項第２号及び第３号の防火対象物にあってはその他必要な事項の欄に工事が完了した際の防火対象物の規模を記入すること。消防法施行令第３条第２項又は同令第４７条括弧書を適用するものにあってはその他必要な事項の欄に管理的又は監督的な地位にある者のいずれもが防火及び防災管理上必要な業務を適切に遂行することができない理由を記入すること。 □印のある欄については、該当の□印にレを付けること。 ※※印の欄は、記入しないこと。