再 別記様式第２号（その２） 防火管理・防災管理 「再講習」 受講申込書 兼 受講票 一般財団法人日本防火･防災協会 あて 甲種防火管理再講習 ※ 講習種別 受講番号 講習会番号 ※ 講 習 日 － 月 日 防災管理単独再講習 防火・防災管理併催再講習 講習会名 第 都道 府県 回 区市 町村 ※講習種別はいずれかに○印を付ける。 ※受講番号は、FAX送信完了後、暫くして電話で受付状況を確認、受付完了後に番号を記入する。 生年月日・性別 フリガナ 受 (姓) 講 者 氏 名 (名) 昭和 年 月 本 籍 日 都道 府県 平成 男 女 ※年号､性別､都道府県の別は､いずれかを○で囲む。 ※氏名は、はっきりと正確に記入してください。 〒 市区 郡 都道 府県 － 受講者の 現 住 所 名称等 電話番号 （ ） FAX番号 （ ） ※携帯電話可 建物名・ 施設名等 市区 郡 都道 府県 （ ） （ ） (内線番号) 役職名 申請事務 ご担当者 (所属) (担当者) ここに「振替払込請求書兼受領 証｣ ｢ご利用明細票｣ ｢出金明 細｣ 等の 写し (コピー) を貼ってくだ さい。 ※払込金額、払込日、取扱金融 機関、払込依頼人名等が鮮明で、 受講者氏名の記載があることを 確認してください。 会社名・ 店舗名等 受 〒 講 者 所在地 の 勤 務 電話番号 先 連絡先 等 FAX番号 受講料は前納です。 ※担当窓口が あれば記入 ※取得済み修了証をＡ４用紙にコピーし、申込書に必ず添付してください。 FAX送信では、連続して送信してください。 ・甲種防火管理再講習：甲種防火管理講習の修了証 ・防災管理単独再講習：防災管理講習の修了証 ・防火防災併催再講習：甲種防火管理講習と防災管理講習の修了証２枚 ※コピーは、講習種別、修了者氏名、生年月日等が鮮明で判読できるもの をご用意ください。 ※ 申込書(受領証、取得済み修了証のコピーの貼付・添付を含む)に不備 があると､受付できません。 下記ホームページ又は受講案内を入手して､内容を確認してください。 日本防火･防災協会ホームページ http://www.n-bouka.or.jp/ ご記入いただいた情報は、防火・防災管理講習における修了証、名簿等及び修了者 のデータベースの作成用として使用し、目的以外には使用いたしません。 ※受講料の払込先、注意事項等は 「払込取扱票の記入例」で確認し てください。 受領証・明細票等の原本は、 「領収証」になりますので､ 大切に保管してください。 (領収書は発行しておりません) ※ATM利用等で、ご利用明細票が 大きく、貼りきれない場合は、別紙 で添付（FAX送信する場合は２枚続 けて送信）してください。 写真貼付欄 （ヨコ） （タテ） 2.0㎝×2.5㎝ ～ 2.5㎝×3.0㎝ 無帽・無背景の 正面上三分身像 （全面のりづけ） ※注意事項 ・証明写真と同等の鮮 明な画質写真 ・コピーは不可 ・プリントは、写真出 力用紙(厚手)に、印 刷されたものに限る ・裏面に氏名を記入 ※協会処理欄 (記入しないでください) 確 認 月 日 □記載事項 □受講料 □写真 □修了証 【特記事項】 受講記録 防火管理・防災管理「再講習」受講申込書の記入要領 ①受講番号（申込時は空欄） FAX送信完了後、暫くしてから､ 受付状況の確認に合わせて番号を 問い合わせ、記入してください。 ① ② ②講習種別～講習会名 講習種別欄に◯印を付け、講習 案内(日程一覧)記載の講習会番号、 講習日、講習会名を記入してくだ さい。 ③ ④ ⑦ ④受講者の現住所 受講者の現住所は、町名･番地､ マンション名、部屋番号まで記入 してください。 日中、勤務先等に連絡がとれな い場合は、ご自宅にお問い合わせ 等をすることがありますので、ご 了承ください。 ⑤ ⑥ ③受講者 受講者の氏名(カナ・漢字)、生 年月日、本籍(都道府県名)を正確 丁寧に記入し、性別を○で囲んで ください。 特殊な字体や複数の字体がある 漢字は、特に注意してください。 ⑧ ⑤受講者の勤務先等 受講者の勤務先等は、申込書に 不明箇所、不備等があった場合の 問い合わせ先になります。 申込時、現に勤務している会社 名・店舗名等と、建物名・施設名 等（○○ビル、○○地下街等）、 住所、連絡電話、役職名等を記入 してください。 日中、勤務先に不在の方は、携 帯電話等の連絡のとれる電話番号 を記入してください。 申込時に勤務先が未定等の場合は、「会社名・店舗名等」の欄に「未定」又は「なし」と記入し、以下空欄で 構いません。 ⑥取得済修了証の添付等 防火管理又は防災管理の再講習の受講資格は、講習種別ごとに、申込書の⑧欄に記載された修了証を取得して いる方に限られます。 これらの修了証を取得していない方（例えば、乙種防火管理講習修了者、学識経験者等）は、受講資格があり ません。 受講申込時及び講習会当日には、受講資格を証する修了証等のコピー（鮮明で記載内容が判読できるもの）を 必ず添付（FAX送信での申込時は続けて送信）してください。 ※ 新規講習又は再講習の修了証のほか、講習実施機関が発行した「受講証明」等（氏名、生年月日、講習種別、 交付番号、交付日等が記載されたものに限る。）でも差し支えありません。 ⑦受講料の払込を証する書面の貼付欄 貼付欄の記載内容を確認し、｢振替払込受領証｣､｢ご利用明細票｣､｢出金明細｣等のコピーを貼付又は添付してお 申し込みください。受領証等のコピーが貼付又は添付されていない場合は、受付できません。 受講料の払込先口座番号、金額、記入要領等は、講習案内の「払込取扱票の記入例」で確認してください。 ⑧写真貼付欄 貼付欄及び右横の注意事項を確認し、写真をあらかじめ貼り付けた上でお申し込みください。 払込取扱票の記入例（再講習） ◎ 通 常 払 込 み （ゆうちょ銀行・郵便局の窓口又はＡＴＭによる場合） ◇受 講 料 （ 税 込 ） 講習区分 00-00000 甲種再講習 受講料 防火管理 甲種再講習 防災管理 単独再講習 防火防災管理 併催再講習 講習会日程一覧に記載の ｢講習会番号｣を記入 講習区分(種別)を記入 ●甲種再講習 ●防災再講習 ●併催再講習 ※ ５,１４０ 円 ５,１４０ 円 ５,６６０ 円 上記の受講料は、平成27年4月1日 現在の金額で、テキスト代を含む税 込額です。 ◎ 払込・振込手数料 ゆうちょ銀行･郵便局等で､青色の払込取扱票を使用 した場合の通常払込料金（窓口130円、ＡＴＭ80円)、 又はその他の銀行振込･インターネットバンキング等 による振込手数料は、申請者負担です。 ただし、右図の｢通常払込料金加入者負担｣と記載さ れた赤色の払込取扱票を利用する場合は、特例として 払込手数料を当協会が負担いたします。 この｢払込取扱票(赤色)」は、開催地の消防本部、事 務担当協会等の窓口で入手できます。お近くの消防署 でも、当協会の講習案内と一緒に入手できる場合(要確 認)があります。 ｢払込取扱票(赤色)｣の郵送による配付は、行ってお りません｡ ◎ 他の金融機関からの振込先 ゆうちょ銀行（金融機関コード：９９００） 口座番号：０６４７２５２ 〇一九 店（セ゛ロイチキュウ 店） カナ氏名： サ ゛ イ ） ニ ッ ホ ゜ ン ホ ゛ ウ カ 当座預金 ホ゛ウサイキョウカイ ◎ 受講者以外による払込・振込等 受講料を会社名等（法人名､事業所名､団体名､その他受講者以外の申請者名等）で払い込む場合は、 「ご依頼人」欄に、次のように記入してください。 ◆「おところ」欄：会社等又は申請者の住所を記入 ◆「おなまえ」欄：会社等の名称又は申請者氏名のほか、受講者の氏名を付記 ◆「電話番号」欄：お振り込みご担当者の連絡先電話番号（お問い合わせ先）を記入 ※「おなまえ」欄の記入例 「○○(株) 受講者○○○○」､「○○センター ○○○○[受講者氏名] 経理担当○○○○」 ◇ ◇ ◇ 受講料の払込・振込等は、受講者が複数いる場合であっても、原則として、１名の受講者（１件の申込書） ごとに別々に行ってください。 受講者を変更する場合は、余白に「受講者を○○○○から△△△△に変更」と記入してください。 インターネットバンキングをご利用の場合は、入出金明細照会等によりパソコン画面の「出金明細」を印刷 し、受講申込書に添付してください。 ※ 出金明細に「金融機関名(ビジネスダイレクト名､支店名)、振込依頼人名、振込日、金額、送金先」が明記 されていることを確認し､「振込依頼人」と「受講者」が異なる場合は、余白に「受講者の氏名」を記入して ください。
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