FAX. 077-565-6975 タカラバイオ株式会社　カスタマーリレーションセンター　宛 TaKaRa Custom Services Agilent Array 発現解析依頼書（ 1 ご依頼日見積依頼年発注月（1色法2色法共通））日（フリガナ）氏名所属 2 ご依頼者所在地〒 TEL E-mail （内線） FAX ※お客様の個人情報は、その保護・管理の徹底をはかり、お客様の同意なしに、第三者（業務委託先を除く）に開示することはありません。ただし、法令等にもとづき情報開示を要請された場合など、必要な範囲において情報を開示する場合があります。 ※上記E-mailアドレスには、弊社からの新サービスやキャンペーン等のご案内もさせていただきます。弊社からの案内が今後ご不要な場合は、左の□にチェック（✓）をご記入ください。会社名 3 特約店所在地担当者〒 TEL 4 解析結果送付先（内線）ご依頼者直送 FAX 特約店送付 ※ チェックのない場合は、ご依頼者に直送させていただきます。 5 見積番号（弊社より参考見積書を提出した場合、番号を記載ください。） BMCB SurePrint G3 Human Gene Expression 8x60K v3 8x60K v2 SurePrint G3 Mouse Gene Expression 8x60K v2 8x60K 6 マイクロアレイ種類 SurePrint G3 Rat Gene Expression 8x60K v2 8x60K その他（） 1色法（）検体（どちらかご選択ください。） 7 解析数 2色法（）比較解析 total RNA 培養細胞［有料］組織［有料］ 8 サンプル形態 RNA抽出（細胞の場合は細胞数、組織の場合は組織名をRNA濃度欄にご記入ください。）微量RNAからの解析（微量なtotal RNAから解析を行います。別途ご相談ください。）追加比較解析 9 オプション［有料］ 10 過去のご依頼歴 11 その他ご要望事項（検体数N個の場合、Nパターンの比較解析は基本料金に含まれます。さらに比較解析をご依頼の場合はご記入ください。）データマイニング（詳細は弊社ウェブサイトをご参照ください。）（詳細は弊社ウェブサイトをご参照ください。）データマイニングLight キーワード遺伝子検索群間比較解析（t検定）パスウェイ解析プロファイルマッチ抽出 GO Slim解析あり（弊社ロット番号：なし）＜ヒトゲノム・遺伝子解析受託サービスについて　― ヒト生体試料を提供いただく場合 ―＞タカラバイオ社「ヒトゲノム・遺伝子解析受託サービスについて」を確認いただき、お客様ご所属施設の倫理委員会等で承認され、匿名化された検体を提供ください。ヒト生体試料の提供にあたり、上記確認のうえ依頼します。←該当する場合は、左の□にチェック（✓）をご記入ください。 ※ご提供いただいたサンプルは、業務終了後、3ヶ月は保管いたします。 ※ご不明な点は空欄のままで結構です。必要に応じて弊社担当者よりご確認のためご連絡させていただきます。　この用紙をコピーしてお使いください。 1507 FAX. 077-565-6975 タカラバイオ株式会社　カスタマーリレーションセンター　宛 TaKaRa Custom Services Agilent Array 発現解析　サンプル情報記載シート（ 1 ご依頼日見積依頼年発注月（1色法専用））日（フリガナ） 2 ご依頼者氏名所属 12 RNA調製方法 13 解析サンプル情報カラム）検体（ AGPC法試薬試薬名 ※チューブに記載のサンプル名称と依頼書記載のサンプル名称を必ず一致させてください。 ※サンプル名称15文字以内で、英数字、（）、＋、-、_、/が使用できます。 ※ご提供いただいたサンプルは、業務終了後3ヶ月を経過すると廃棄いたします。 ※サンプルが10検体以上の場合は本用紙をコピーして記入ください。検体 No RNA量チューブ記載のサンプル名称（1μ g以上）（例） Sample-1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 比較解析 6.0 μ g RNA濃度（100-500 ng/μ l） 200 ng/μ L OD 260/280 （10μ L以上）（1.6以上）液量 30 μ L μ g ng/μ L μ L μ g ng/μ L μ L μ g ng/μ L μ L μ g ng/μ L μ L μ g ng/μ L μ L μ g ng/μ L μ L μ g ng/μ L μ L μ g ng/μ L μ L μ g ng/μ L μ L μ g ng/μ L μ L 2.0 OD 260/230 （1.6以上） 1.9 ※N検体の解析をご依頼の場合、Nパターンの比較解析まで基本料金に含まれます。（例）4検体のご依頼の場合は、4比較解析まで。 ※群間および平均での比較をご希望の場合は別途ご相談ください。 ※サンプル名称もしくは検体Noを記載ください。比較 Set コントロール検体 vs テスト検体 cont-1 vs vs vs vs vs vs vs vs vs vs vs Sample-1 （例） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 15 検体発送（予定）日年月日この用紙をコピーしてお使いください。発送頃予定 1507 FAX. 077-565-6975 タカラバイオ株式会社　カスタマーリレーションセンター　宛 TaKaRa Custom Services Agilent Array 発現解析　サンプル情報記載シート（ 1 ご依頼日見積依頼年発注月（2色法専用））日（フリガナ） 2 ご依頼者氏名所属 12 RNA調製方法 13 解析サンプル情報（カラム）比較解析 AGPC法試薬試薬名 ※チューブに記載のサンプル名称と依頼書記載のサンプル名称を必ず一致させてください。 ※サンプル名称15文字以内で、英数字、（）、＋、-、_、/が使用できます。 ※ご提供いただいたサンプルは、業務終了後3ヶ月を経過すると廃棄いたします。 ※10比較解析以上のご依頼の場合は本用紙をコピーして記入ください。 ※コントロール検体をCy3、テスト検体をCy5で標識してターゲットを合成し、混合してハイブリダイゼーションします。発現比率はテスト／コントロールで表記されます。検体比較 No 組み合わせ（例） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 コントロールテスト RNA量チューブ記載のサンプル名称（1μ g以上） Control-1 Sample-1 6.0 6.0 μ g μ g RNA濃度（100-500 ng/μ l） 200 200 ng/μ L ng/μ L 液量（10μ L以上） 30 30 μ L μ L コントロール μ g ng/μ L μ L テスト μ g ng/μ L μ L コントロール μ g ng/μ L μ L テスト μ g ng/μ L μ L コントロール μ g ng/μ L μ L テスト μ g ng/μ L μ L コントロール μ g ng/μ L μ L テスト μ g ng/μ L μ L コントロール μ g ng/μ L μ L テスト μ g ng/μ L μ L コントロール μ g ng/μ L μ L テスト μ g ng/μ L μ L コントロール μ g ng/μ L μ L テスト μ g ng/μ L μ L コントロール μ g ng/μ L μ L テスト μ g ng/μ L μ L コントロール μ g ng/μ L μ L テスト μ g ng/μ L μ L コントロール μ g ng/μ L μ L テスト μ g ng/μ L μ L 14 検体発送（予定）日年月日この用紙をコピーしてお使いください。発送 OD 260/280 （1.6以上） OD 260/230 （1.6以上） 2.0 2.0 1.9 1.9 頃予定 1507