FAX. 059-329-8556 タカラバイオ株式会社 ＣＤＭ（Contract Development & Manufacturing）センター 宛 TaKaRa Custom Services miRNA Array (miRCURY LNA micro RNA ）解析依頼書 （ 1 ご依頼日 見積依頼 年 発注 月 （1色法2色法共通） ） 日 （フリガナ） 氏名 所属 2 ご依頼者 所在地 〒 TEL E-mail FAX （内線） ※お客様の個人情報は、その保護・管理の徹底をはかり、お客様の同意なしに、第三者（業務委託先を除く）に開示す ることはありません。ただし、法令等にもとづき情報開示を要請された場合など、必要な範囲において情報を開示する場 合があります。 ※上記E-mailアドレスには、弊社からの新サービスやキャンペーン等のご案内もさせていただきます。 弊社からの案内が今後ご不要な場合は、左の□にチェック（✓）をご記入ください。 会社名 3 特約店 所在地 担当者 〒 TEL 4 解析結果送付先 （内線） ご依頼者直送 ※ チェックのない場合は、ご依頼者に直送させていただきます。 5 見積番号 6 生物種 FAX 特約店送付 （弊社より参考見積書を提出した場合、番号を記載ください。） Human その他（ Mouse Rat ） ※アレイはmiRCURY LNA™ microRNA Array Kit の最新バージョンを使用します。 7 解析数 8 サンプル形態 1色法 2色法 total RNA ※small RNA画分を含むtotal RNAを調製ください RNA抽出 9 オプション［有料］ 10 過去のご依頼歴 検体 （どちらかご選択ください。） 比較解析 培養細胞［有料］ 組織［有料］ （細胞の場合は細胞数、組織の場合には組織量をRNA濃度欄にご記入ください。） 追加比較解析 （検体数N個の場合、Nパターンの比較解析は基本料金に含まれ ます。さらに比較解析をご依頼の場合はご記入ください。） データマイニング （詳細は弊社ウェブサイトをご参照ください。） あり （弊社ロット番号： ） なし 11 その他ご要望事項 ＜ヒトゲノム・遺伝子解析受託サービスについて ― ヒト生体試料を提供いただく場合 ―＞ タカラバイオ社 「ヒトゲノム・遺伝子解析受託サービスについて」を確認いただき、お客様ご所属施設の倫理委員会等で 承認され、匿名化された検体を提供ください。 ヒト生体試料の提供にあたり、上記確認のうえ依頼します。←該当する場合は、左の□にチェック（✓）をご記入ください。 ※ご提供いただいたサンプルは、業務終了後、3ヶ月は保管いたします。 ※ご不明な点は空欄のままで結構です。必要に応じて弊社担当者よりご確認のためご連絡させていただきます。 この用紙をコピーしてお使いください。 1403 FAX. 059-329-8556 タカラバイオ株式会社 ＣＤＭ（Contract Development & Manufacturing）センター 宛 TaKaRa Custom Services miRNA Array解析(miRCURY LNA microRNA）サンプル情報記載シート （ 1 ご依頼日 発注 見積依頼 年 月 （1色法専用） ） 日 （フリガナ） 2 ご依頼者 氏名 所属 12 RNA調製方法 13 解析サンプル情報 RNA抽出方法 （ 精製の有無 検体 ） 方法 （ あり なし ） ※チューブに記載のサンプル名称と依頼書記載のサンプル名称を必ず一致させてください。 ※サンプル名称15文字以内で、英数字、（）、＋、-、_、/が使用できます。 ※ご提供いただいたサンプルは、業務終了後3ヶ月を経過すると廃棄いたします。 ※サンプルが11検体以上の場合は本用紙をコピーして記入ください。 検体 No RNA量 チューブ記載のサンプル名称 （2μg以上） （例） Sample-1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 比較解析 6.0 μg RNA濃度 （100-500 ng/μl） 200 OD 260/280 （10μL以上） （1.6以上） ng/μL 液量 30 μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL 2.0 OD 260/230 （1.6以上） 1.9 ※N検体の解析をご依頼の場合、Nパターンの比較解析まで基本料金に含まれます。 （例）4検体のご依頼の場合は、4比較解析まで。 ※サンプル名称もしくは検体Noを記載ください。 比較 Set コントロール検体 vs テスト検体 cont-1 vs vs vs vs vs vs vs vs vs vs vs Sample-1 （例） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 15 検体発送（予定）日 年 月 日 この用紙をコピーしてお使いください。 発送 頃予定 1403 FAX. 059-329-8556 タカラバイオ株式会社 ＣＤＭ（Contract Development & Manufacturing）センター 宛 TaKaRa Custom Services miRNA Array解析(miRCURY LNA microRNA）サンプル情報記載シート （ 1 ご依頼日 見積依頼 年 発注 月 （2色法専用） ） 日 （フリガナ） 2 ご依頼者 氏名 所属 RNA抽出方法 （ 精製の有無 比較解析 12 RNA調製方法 13 解析サンプル情報 ） あり 方法 （ なし ） ※チューブに記載のサンプル名称と依頼書記載のサンプル名称を必ず一致させてください。 ※サンプル名称15文字以内で、英数字、（）、＋、-、_、/が使用できます。 ※ご提供いただいたサンプルは、業務終了後3ヶ月を経過すると廃棄いたします。 ※10比較解析以上のご依頼の場合は本用紙をコピーして記入ください。 ※コントロール検体をHy5、テスト検体をHy3で標識してターゲットを合成し、混合してハイブリダイゼーションします。 発現比率はテスト／コントロールで表記されます。 検体 比較 No 組み合わせ （例） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 コントロール テスト RNA量 チューブ記載のサンプル名称 （2μg以上） Control-1 Sample-1 6.0 6.0 μg μg RNA濃度 （100-500 ng/μl） 200 200 ng/μL ng/μL 液量 （10μL以上） 30 30 μL μL コントロール μg ng/μL μL テスト μg ng/μL μL コントロール μg ng/μL μL テスト μg ng/μL μL コントロール μg ng/μL μL テスト μg ng/μL μL コントロール μg ng/μL μL テスト μg ng/μL μL コントロール μg ng/μL μL テスト μg ng/μL μL コントロール μg ng/μL μL テスト μg ng/μL μL コントロール μg ng/μL μL テスト μg ng/μL μL コントロール μg ng/μL μL テスト μg ng/μL μL コントロール μg ng/μL μL テスト μg ng/μL μL コントロール μg ng/μL μL テスト μg ng/μL μL 14 検体発送（予定）日 年 月 日 この用紙をコピーしてお使いください。 発送 OD 260/280 （1.6以上） OD 260/230 （1.6以上） 2.0 2.0 1.9 1.9 頃予定 1403
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