記入例東員町子育て世帯支援商品券給付申請書国の補正予算（経済対策）である「地域住民生活等緊急支援のための交付金」のうちの「地域消費喚起・生活支援型」の交付金として、平成 27 年 5 月 1 日現在、東員町の住民基本台帳に記録されている中学校卒業まで（15 歳の誕生日後の最初の 3 月 31 日まで）の児童を養育している世帯を助成の対象とし、「東員町子育て世帯支援商品券」を給付します。あわせて、町内の消費喚起を図る目的から、同時に発行される東員町プレミアム商品券と同様の期間、東員町商工会員登録事業者で使用することができます。 ●給付対象者平成 27 年 5 月 1 日現在、東員町の住民基本台帳に記録されている中学校卒業まで（15 歳の誕生日後の最初の 3 月 31 日まで）の児童を養育している世帯 ●給付金額上記対象者 1 名につき、東員町子育て世帯支援商品券５，０００円（１，０００円×５枚つづり） ●給付方法５月末に発送する東員町子育て世帯支援商品券交付申請書に必要事項を記入のうえ、東員町役場生活福祉部健康保険課の東員町子育て世帯支援商品券受付窓口にて申請を行い書類等に不備がなければ、その場で商品券を交付 ●受付窓口平成 27 年 6 月 1 日（月）～6 月 30 日（火）東員町役場庁舎１階第１会議室（午前 8 時 15 分から午後 5 時）平成 27 年 7 月 1 日（水）～12 月 28 日（月）東員町役場健康保険課こども家庭係 ⑥番窓口（午前 8 時 15 分から午後 5 時） ●受付期間平成 27 年 6 月 1 日（月）から平成 27 年 12 月 28 日（月）まで ●使用期間平成 27 年 7 月 1 日（水）から平成 27 年 12 月 31 日（木）まで【制約・同意事項】 (1)東員町子育て世帯支援商品券の支給要件に該当します。 (2)東員町子育て世帯支援商品券の支給後、東員町子育て世帯支援商品券の給付に関する要綱第８条第１項の各号に該当することが判明した場合には、東員町子育て世帯支援商品券を返還します。１．申請・請求者氏名性別生年月日現住所印 ○ ※上段の誓約・同意事項(1)～(2)に了承の上、申請します。記名押印に代えて署名することができます。２．対象児童 ※平成 27 年 5 月 1 日現在において東員町の住民基本台帳に記録されている中学校卒業まで(15 歳の誕生日後の最初の 3 月 31 日まで) の児童氏名性別生年月日現住所３．申請額・請求額対象児童数 1人申請額・請求額 5,000 円 ※対象児童 1 人につき、5,000 円の商品券になります。こちらの氏名欄には対象児童を養育してみえる方をご記入いただき、裏面に貼付する本人確認書類はこの氏名欄の方の書類の添付をお願いいたします。本人確認書類 (顔写真のある本人確認のできる証明書の写しを添付してご持参ください。) ※住民基本台帳カード、運転免許証、旅券等の写し表面の１．申請・請求者にご記入いただきました方以外の方が受付にお越しになる場合はこちらに必要事項をご記入いただきますようよろしくお願いいたします。本人確認書類はご提示いただくだけで結構です。（添付いただく必要はありません）代理人の方が東員町子育て世帯支援商品券をお受け取りいただく場合は、下記に署名捺印をいただき代理人の方の本人確認書類を提示いただきますようよろしくお願い申し上げます。委任状私は、を代理人と定め、この東員町子育て世帯支援申請により受ける東員町子育て世帯支援商品券給付に関する一切の権限を委任します。年月日〒申請者住所 (本人確認書類) 住民基本台帳カード・運転免許証・旅券・その他( 氏名印 )