歩行障害に対する脳神経外科的治療市民公開講座脳深部刺激療法（DBS) パーキンソン病、ジストニア髄液シャント術水頭症バクロフェン髄腔内投与療法（ITB）痙縮脳深部刺激療法／DBSとは・・・ DBS ＝ Deep Brain Stimulation 脳の深部（視床、淡蒼球、視床下核）に、機能改善を目的として微弱な電気インパルスを放出する電極を脳に埋め込む治療法。脳深部刺激療法の刺激部位（ターゲット）手術効果が期待できるパーキンソン病の状態は・・・｢パーキンソン病の定位脳手術の適応と手技の確立に関する多施設共同研究｣班の手術適応指針 ①L-DOPAに対する効果がある。 ②十分な薬物治療が行われている。 ③Hoehn&Yarh Stage： On period； 1-3 Off period； 3-5 ④全身状態が良好である。 ⑤知能が正常である。 ⑥情動的に安定している。 ⑦画像上、著明な脳委縮のないこと。 ⑧本人の同意が得られる。定位脳手術装置を装着標的の位置を測定 7 穿頭術リード植込みリード植込み電極間隔が1.5ミリ電極間隔が0.5ミリ直径：1.27mm 材質：ポリウレタン刺激装置体内用パルスジェネレーター（IPG＝implantable pulse generator）寸法：55×60×10(mm) 重量：49g 材料：チタン電気回路と電池が内臓単純レントゲン写真 CTスキャン DBSの留意点  電池寿命により、入れ替え手術が必要（電池寿命は数年程度、使用条件による）  刺激により神経活動を活発化させるのではなく刺激電流により刺激部位をシビレさせ機能麻痺を誘発  手術は安全だが、リスク０％ではないこと – 1-2%の脳内出血（症状の持続は0.5%） – 感染3-4%、抗生剤の使用。時に材料の抜去が必要である脳深部刺激療法で改善が期待できる症状  振戦  筋固縮  無動・寡動  姿勢反射障害  薬剤の副作用 ◇髄液シャント術（短絡術）水頭症特発性正常圧水頭症（iNPH： Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus ） – 髄液は体の中で一番透き通っている液体（99％水）です。 – 脳室と呼ばれる風船のような脳の中心部の部屋の中で髄液が作られます。 – 脳室内で作られた髄液は脳と脊髄の周りを循環して静脈に吸収されます。 – 髄液は1日に約450ml産生され、2,3回入れ替わっています。水頭症とは何らかの原因で髄液の流れや吸収が妨げられると脳室に髄液が溜まってパンパンになり、脳室が大きくなり脳を圧迫する。頭蓋内圧が高くなって、様々な症状が出てくる。頭蓋内圧が正常範囲（150～180㎜H2O）でありながら、脳室拡大と神経症状が現れる場合がある（高齢者）。脳萎縮？水頭症？・脳室拡大・高位円蓋部のくも膜下腔狭小化（脳溝消失）・シルビウス裂拡大ＩＮＰＨの画像所見の特徴特発性正常圧水頭症アルツハイマー病頭頂部の脳溝と脳室拡大の程度が相関していない血管性痴呆頭頂部の脳溝と脳室拡大の程度が相関している • 脳室の拡大。シルビウス裂の拡大。 • 高位円蓋部の髄液腔の狭小化。 • MRI上の脳室周囲および深部白質変化は健常者に比べて高頻度で強いが必須の所見ではない。正常圧水頭症は高齢者に多く発症特発性正常圧水頭症：原因が不明で、先行疾患が明らかでないために見過ごされる可能性がある。続発性正常圧水頭症：くも膜下出血の後に多く、先行疾患が明らかなため的確に治療されている。水頭症の治療 ◇髄液シャント術（短絡術）なぜ、iNPHになるの？何らかの原因で、髄液循環がスムースでなくなる脳室や髄液腔（クモ膜下腔）が拡大すると周囲の脳組織を圧迫したり、血流が悪くなる。歩行障害・認知症・尿失禁といった症状が進行する。高血圧・糖尿病などが INPHになる危険因子特発性正常圧水頭症が注目されてきたのは • 高齢者の増加 • 歩行障害、認知症、尿失禁といった症状の改善によって介護度が軽減可能 • シャント有効例の選択が高い確率で可能となり装置も改良された。特発性正常圧水頭症：iＮＰＨ三徴候の頻度は？歩行障害（94～100％）、認知症（69～98％）、尿失禁（54～83％）ＩＮＰＨの画像所見の特徴特発性正常圧水頭症アルツハイマー病頭頂部の脳溝と脳室拡大の程度が相関していない血管性痴呆頭頂部の脳溝と脳室拡大の程度が相関している • 脳室の拡大。シルビウス裂の拡大。 • 高位円蓋部の髄液腔の狭小化。 • MRI上の脳室周囲および深部白質変化は健常者に比べて高頻度で強いが必須の所見ではない。特発性正常圧水頭症：iＮＰＨ髄液排除試験≪タップテスト≫ 症状＋脳室拡大＋ CSF タップテスト歩行障害などの症状の改善が得られたら髄液シャントが有効とわかります。・30mlほどの髄液を排出シャント前後での変化シャント術前シャント術後脳室の容積の低下とともにシルビウス裂の容積も低下した。 iNPH術後の短期, 長期予後はわかっているか？早期改善率：歩行障害80〜90%, 痴呆30〜80%, 尿失禁20〜80% 術後３ヶ月〜５年の追跡では、シャント効果は短期（３ヶ月〜２年）で31〜100％、長期（３年〜５年）で67〜91% とする報告(1,2,3)があり、高齢者であっても長期間効果の持続する例も多い。 (1) Krauss JK ら, 1996 (2) Raftopoulos C ら, 1994 (3) Mori Kら, 2001 バクロフェン髄腔内投与療法（ITB療法）脳から脊髄のどこか（あるいは両方）を壊してしまう病気で生じる痙縮（けいしゅく）に対する新しい治療法です。痙縮とは筋肉に力がはいりすぎて棒のようになり、動きにくかったり、勝手に動いてしまう状態で、医学的には反射が過度に亢進してしまった状態とされます。わずかな刺激で筋肉に異常な力がはいり、動きにくいだけでなく、突っ張った筋肉に強い痛みやシビレ感がみられることもあります。日常生活動作が障害され、生活の質（QOL)の低下を生じます。 ITB療法は、バクロフェンという薬を体内に埋め込んだ持続注入ポンプから脊髄の周囲へ持続的に直接投与することにより、痙縮をやわらげる方法。内服薬では、薬の作用部位である脊髄へ移行しづらく効果が不充分なために直接脊髄周囲へ投与するITB療法が開発された。バクロフェンの作用筋肉を動かす際には、動かすだけでなく、余計な動きをさせないように指令する物質（GABA《ギャバ》という抑制性の神経伝達物質）が脊髄で働き、スムーズな動きができる。痙縮（けいしゅく）では、そのバランスが崩れ、筋肉が過度に緊張したり、余計な筋肉が緊張したりする。バクロフェンは GABAと同様に働き、バランスを取り戻すことで痙縮をやわらげる。 ITB療法の効果１．固くなった下肢の筋肉・間接をやわらかく、動かしやすくする。２．筋肉のけいれん（攣縮：スパズム）をおさえる。３．胸やおなかの締め付け感をおさえ、呼吸を楽にする。４．痙縮による痛みをやわらげる。５．筋肉の突っ張り感や痛みで生じていた睡眠障害を改善。６．日常生活動作の改善。 ≪まとめ≫ •脳深部刺激療法（DBS)：パーキンソン病の歩行障害を改善する •髄液シャント術：歩行障害、認知症、尿失禁といった特発性正常圧水頭症（iNPH）の症状を改善する。 •バクロフェン髄腔内投与療法（ITB療法）：痙縮による歩行障害を改善する。