2015 Stolz コソ練 in MAZE

2015 Stolz コソ練 in MAZE
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(仮)タイムスケジュール
11:30 受付
12:00 ドラミ
12:30
フリータイムアタック走行
16:30
17:00 解散
【参加車両申込書】
ドライバー名
エントリーネーム
※15文字以内
住所
携帯
車種
型式
平成27年4月25日(土)
開催場所 日本海間瀬サーキット
主催
Stolz RE Club
参加費
15,000円/台
※入場料2,000円別途(当日、入口で御支払いください。)
インタークーラー
オイルクーラー
ラジエター
マフラー
コンピューター
LSD
クラッチ
タイヤ
※必ず御記入下さい
変更無
変更無
変更無
変更無
変更無
変更無
変更無
変更無
変更無
Sタイヤ
ラジアル
今回の目標タイム
車両規制
過去のベストタイム
※タイヤはSタイヤまでとする。
※それ以外は安全な車両であること!
申込先
ノーマル
トランスミッション
サイドポート
加給器
開催日
㈱アッティーヴォ
TEL:076-255-2278
FAX:076-255-3378
申込締切 平成26年4月10日(金)必着
◎参加費は申込先にお持ち頂くか、下記までお振り込み下さい。
北國銀行 中央市場支店
普通 167551 シュトルツ ロータリー クラブ
メールアドレス
年式
エンジン型式
クロス
【参加に関する誓約書】
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シーケンシャル
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F:(
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メーカー( )
R:(
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分 秒 分 秒 -
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変更有
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変更有
Stolz RE Club 御中
私達は、Stolz走行会参加にあたり、間違って起こってしまった負傷・死亡・その他の事故で私たち
参加者及び、運転者は受けた損害について本イベントの主催者(役員・係員・雇用者含む)並びに
コース所有者、他の走行車(参加者・運転者・サービスクルーなど)に対して非難したり、責任を追
及したり、損害の弁償を追及しないことを誓約致します。
尚、この事は事故が主催者又は走行会関係者・役員の手違い等に起因した場合であっても変わり
ません。又、運転者は参加者について、しかるべき適格者であり、参加者であり、参加車両につい
てもコース又はスピードに対して的確であり、かつ走行が可能であることを誓います。
尚、私の過失で使用するサーキット所有の施設機材、車両等に損害を与えた時は、その損害につ
いて弁償致します。
※誓約書の内容を御読みになり、必ず御本人が直筆にて署名・捺印を御願致します。
※ドライバーが20歳未満の場合、その親又は親権者が署名してください。
平成 年 月 日 ドライバー署名
:
ドライバー保護者名
:
㊞
続柄 ( )