建築物確認申請図書受理時のチェック表

TBTC 第29-1号様式
建築物計画変更確認申請図書受理時のチェック表
平成27年11月1日改定
件名
・各書類共通　提出日の記入
□　有
担当検査員
■ 申請種別
└→既存不適格調書　□　該当　□　不該当
大規模の修繕　・　大規模の模様替　・　用途変更
前願（当初）の確認申請書・確認済証の写し □　有　□　無
■ 確認申請書
・提出部数(事前相談では1部、本申請では必要部数を提出願います)
□　東京都正　・　副
計　部 □　東京都以外
正　・　副　・　消
計　部
※法改正後の新書式をお使い下さい
・(第一面) □　ＴＢＴＣ様式
□　他様式
申請者氏名押印　□ 有　□ 無　(副本ｺﾋﾟｰ可)
設計者氏名　押印 □　有 □ 無　(副本ｺﾋﾟｰ可)
・(第二面) 建築主
□　有　□　無
代理者
□　有　□　無
設計者(計　名) □　有　□　無
工事監理者
□　有　□　無　(後日工事監理者届提出)
工事施工者　□　有　□　無　(後日施工者届提出)
・委任状　正・副　計　部 □　有　□　無　※前願申請時のものの写しでも可
申請者氏名押印　□ 有　□ 無　(副本ｺﾋﾟｰ可)
・工場調書　正・副　計２部 □ 有　□　無（□　不要　□　未作成（後日提出））
・行政議事録
□　有　□　無（□　特になし　□　未作成（後日提出））
■ 建築計画概要書(正１部 , 適判用１部)
□　東京都
□　東京都以外
□　有　□　無
□　有　□　無
■ 構造計算適合性判定
・適合性判定の申請　□　申請済　□　未申請　□　申請不要
・判定機関名称、所在地
判定機関 (
所在地 (
■ 建築消防同意資料書
・管轄消防署名
(
)
)
)
└→資料書の要否 □　要 □ 不要
└→□　有　□　無
■ その他、書類の有無
・請求書・引受承諾書の宛名等の連絡票
□　有　□　無
・制限業種関係企業の届（前願より変更有りの場合） □　有　□　無
■ 申請図
・提出部数(事前相談では１部、本申請では必要部数を提出願います)
□　東京都正　・　副
計　部 □　東京都以外
正　・　副　・　消
・図面　□　無
事前相談受付　年　月　日
本申請予定　年　月　日
※本申請時に記入のこと
□　意匠
質疑希望日　年　月　日
済証交付予定　年　月　日・工事着工日時
□　構造
※上記の予定日は、TBTCが記入します
年　月　日
□　設備
□　有
□　無
新築　・　増築（別棟　・　一体　（構造独立　・　構造一体））、
Ａ　・　Ｓ　・　Ｍ　・　Ｅ　各部門の合計枚数の記載
正・副等のゴム印・設計者印
日影図　(時間・等時間)　・その他
構造計算書
計画変更内容リスト表
計　部
□　全て有
□　一部無　⇒ＮＧ
□　有 □　無　□　有 □　無　□　要 □ 不要
└→□　有　□　無　⇒ＮＧ
└→真北測定資料 □　有 □　無
□　有 □　無　⇒ＮＧ
└→事務所名・所在地、電話 □　有 □　無
□　有 □　無　⇒ＮＧ
└→各床面積
□　有 □　無
確認申請書注意事項
・(第二面)備考欄に案件名記入
□　有
□　無
・(第三面)特定工程(中間検査)
□　指定 □　無指定
記載 □　有
□　無
・(第四面)建築設備の別紙
押印 □　有
□　無
建築計画概要書注意事項
・(第一面)備考欄に案件名記入
□　有
□　無
・(第一面)備考欄に変更内容記入
□　有
□　無
・(第二面)特定工程(中間検査)
□　指定 □　無指定
記載 □　有
□　無
・配置図
道路種別 □　有
□　無
接道長さ □　有
□　無
敷地周長 □　有
□　無
建物高さ □　有
□　無
縮尺 □　有
□　無
方位 □　有
□　無
その他、周知事項
・避難安全検証法
□　採用（□全館　□階） □　不採用
└→□　変更有↴　□　変更無
□　有
□　無
・防火区画免除願い
□　採用 □　不採用
└→□　変更有↴　□　変更無
□　有
□　無
・天空率
□　採用 □　不採用
└→□　変更有↴　□　変更無
□　有
□　無
・ﾊﾞﾘｱﾌﾘｰ法・条例ﾁｪｯｸｼｰﾄ
□　該当 □　不該当
└→□　変更有↴　□　変更無
□　有
□　無
・シックハウス仕上げ材料表
□　要
□　不要（F☆4記載有）
└→□　変更有↴　□　変更無
□　有
□　無
・31mを超える部分（排煙）
□　有
□　無
└→□　変更有↴　□　変更無
□　有
□　無
・建築物種別
（□1号　□2号　□3号　□4号）
□ 計画変更確認申請書連絡担当者
※建築担当者から他の各担当者へ連絡して頂ける場合には、建築担当者の連絡先のみ記載頂ければ結構です
・建築
TEL
FAX
・構造
TEL
FAX
・設備
TEL
FAX
・電気
TEL
FAX
メモ
※以下の欄は、ＴＢＴＣが記入します。
建物用途
手数料算定
床面積（㎡）
第　類
A 申請手数料算定根拠
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
合計手数料
申請手数料
ルート2 構造計算
検証法に関する手数料
特定天井手数料
（Ａ+Ｂ+Ｃ+Ｄ）
見積書
性能評価
□　有
□　有
全館避難・階避難・
耐火性能・防火区画
Ｂルート2 手数料算定根拠
（コピー添付）
□　無
備　考
□　無

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