許可書納入予約証明書確認書(受) 確認書(送) 登録番号：月日月日月日月日月日都城市総合文化ホール利用許可（変更・取消）申請書申請日指定管理者都城市文化振興財団・舞台事業組合共同事業体代表団体　公益財団法人都城市文化振興財団平成年月日理事長　児玉　宏紀　あて申請者・団体名代表者名〒　－申請者・団体住所担当者電話番号都城市総合文化ホール条例及び都城市総合文化ホール条例施行規則を厳守のうえ、次のとおり利用を申請（変更・取消）します。行事の名称変更・取消理由（具体的に）変　更　前諸　室　名日　時変更内容施設変更施設追加日時変更取　消施設変更施設追加日時変更取　消施設変更施設追加日時変更取　消施設変更施設追加日時変更取　消施設変更施設追加日時変更取　消入場料金等 ※利用料金等変　更　後諸　室　名日　時平成年月時から日 (　曜日）時まで平成年月時から日 (　曜日) 時まで平成年月時から日 (　曜日）時まで平成年月時から日 (　曜日）時まで平成年月時から日 (　曜日）時まで平成年月時から日 (　曜日）時まで平成年月時から日 (　曜日）時まで平成年月時から日 (　曜日）時まで平成年月時から日 (　曜日）時まで平成年月時から日 (　曜日）時まで □　変更有入場料（最高額　円)会費（　円）有の場合 □　変更無その他（　円） □招待券 □営利目的等変更前変更後精算額円円追徴額還付額円備考 ※注意事項 ①　利用の変更は１回のみ有効ですので、今回以降の変更はできません。 ②　「施設利用納入前予約証明書」及び「施設利用変更（取消）許可書」発行後のキャンセルは、キャンセル料金が発生します。 ③　故意又は過失によって施設や備品等を破損・紛失した場合、ご利用者の負担でその損害を弁償していただきます。 ※　太枠欄は記入しないでください。局長次長主事担当受付