＊受付番号・受付日については部局事務担当者が記入しますので、責任者の先生は記入しないでください。受付日：受付番号：平成年月日ゲノム編集技術を用いた実験に関する届出書遺伝子実験センター長殿実験責任者所属部局・分野遺伝子実験センター職・氏名教授・遺伝子太郎下記の実験の実施について申請します。記所属部局・事分野務職・氏名連絡電話番号 (内線) 先 E-mailアドレス遺伝子実験センター教授・遺伝子太郎 022-717-○○×× (内線 ○○×× ) [email protected] （星陵）加齢医学研究所実験研究棟４階遺伝子実験センター実験室名称遺伝子組換え実験室として承認済の場合：承認番号( 2014 遺セ組換実-001 ) 省略実験実施場所施設概要・特記事項等（星陵）加齢医学研究所実験研究棟４階遺伝子実験センター解析室名称遺伝子組換え実験室として承認済の場合：承認番号( 施設概要・特記事項等 ) 通常の実験室としての設備・機能を有するネズミ返し（４５ｃｍ）設置高圧滅菌器を保有・排水溝にフィルターを設置名称遺伝子組換え実験室として承認済の場合：承認番号( 施設概要・特記事項等 ) 宿主１：マウス宿主２：ゼブラフィッシュ宿主宿主３：宿主４： ※簡潔に記載してください。実験の概要対象となる遺伝子マウスおよびゼブラフィッシュ CGR1, CGR2, CGR3 各遺伝子 ※目的・操作内容（ゲノム編集技術）・拡散防止に対する配慮・実験終了後の処置等について簡潔に記載してください。目的・概要マウスおよびゼブラフィッシュに関して CRISPR/Cas9 システムを用いて CGR1, CGR2, CGR3 各遺伝子をノックアウトする。二重欠損、三重欠損個体についても作成・解析を行い、当該遺伝子の生理的機能について調べる。実験に用いるガイド RNA 等導入核酸のコンストラクトは作成済みで、大腸菌によるプラスミド構築など遺伝子組換え実験に該当するステップについては過去に実験計画申請書の承認を受けている（２０１４遺組換－００５）。遺伝子組換え実験について定められた P1A レベルに準じた拡散防止措置を執り、当該マウス及びゼブラフィッシュの逃亡防止に配慮する。実験終了後は、当該マウスについて頸椎脱臼により不活化した後に処分する。また、ゼブラフィッシュに関してはトリカイン等の麻酔薬で麻酔後、凍結あるいはオートクレーブにより不活化を行うほか、飼育水も次亜塩素酸で処理した後に廃棄する。 ※実験責任者：基本的に一人の実験責任者が行うすべてのゲノム編集実験を１枚にまとめて記載してください。 ※実験実施場所：遺伝子組換え実験室として承認済みの部屋等については、承認番号を記入して頂ければ施設概要・特記事項の記載は省略可能です。 ※宿主：ゲノム編集操作により遺伝子の改変を行う生物種（宿主）については漏らさず記載してください。なお、外来遺伝子の導入がある場合には遺伝子組換え生物に相当しますので、遺伝子組換え実験計画申請書を提出してください。 ※記載欄が不足する場合は適宜追加してください。 ※上記内容（責任者・連絡先・宿主等）に変更が生じた場合は、本書式を上書きする形で改めて提出してください。 ※上記実験を中止・終了する場合は、その旨について遺伝子実験センターまでご連絡ください（書式自由）。