特集医療専門職でなくてもわかる安全研修＆教材２究極ミニマム「医療安全基礎講座」奥澤星二郎佐野厚生農業協同組合連合会　佐野厚生総合病院　院長 1978年慶應義塾大学医学部卒，同一般・消化器外科入局。1985～1987年米国マサチューセッツ総合病院留学。2000年より佐野厚生総合病院勤務。2001年よりヒヤリ・ハット劇場を主宰。 2010年院長，慶應義塾大学医学部外科客員教授。2013年全国公私病院連盟副会長。佐野厚生総合病院　施設概要▶病床数531床（一般376床，感染症４床，療養型100床，精神51床），診療科目数22科，職員構成（2014年12月１日現在）：総職員数794人（常勤医師81人，看護師352 人，薬剤師26人など）【2013年度診療実績】一日外来患者数平均983.6人，一日入院患者数平均451.8人，病床利用率85.7％，平均在院日数（一般）15.2日，（全体）19.3日「全職員」を対象とした医療安全基礎講座の提案チーム医療の観点から安全文化の醸成を目指すためには，病院業務にかかわるすべての人たちが安全対策の基本を少しでも理解し，実践することが重要である。方策の一つとして，現在，全国の医療機関においてさまざまな安全講座が開催され，一定の成果を上げている。しかし，これらの取り組みが本当に「全職員」を対象にしたものであるかというと，少々疑問があるように思われる。講演のテーマは診療に関連した専門的なものが多く，受講者も看護師，医師，看護補助者・介護職員・委託業者にも！必要最小限の知識が全職員に伝わる薬剤師をはじめとする医療従事者に偏っており，看護補助者，ケアワーカー，委託業者など，必ずしも医療が専門でない職種の人たちにとっては参加しにくいのが現状であろう。しかし，件数は少ないものの，これらの非専門職による医療事故も報告されている。例えば，看護補助者が入院患者の食事介助後にベッド柵を上げるのを忘れて生じた転落事故，看護補助者による難聴患者の誤認を発端とした患者取り違え検査ミス，清掃職員が拭き残した床の水たまりで松葉杖の患者一口に医療安全講座といっても，総論的なものから，職種を限定した専門的な各論に至るものまで多岐にわたる。本稿では，「誰にでも分かりやすい」医療安全の基礎講座を想定し，医療専門職以外の人たちも含め，職種を超え，すべての人たちが日常業務をミスなく実施するための基本となる安全情報を病院安全教育 Vol.2 No.5 医療安全研修は﹁全職員﹂が対象となるだけに、﹁どんな職あった事例もある。種の人にも分かる、役立つ内容﹂を企画すべく、担当各位は患者に生じた点滴ラインの逆血を真っ先に指摘してくれたのが清掃職員で介護職、委託業者など、医学的な専門教育・訓練を受けて理の手助けをしてもらえることがある。例えば，入院病棟を離れて独歩中の苦心されていることと思います。本特集では、看護補助者、さらに，医療専門職が行う診療過程においても，専門外の人たちに安全管いないチームメンバーにも、医療安全の大切さ、そして﹁どの向上を促すような対策が望まれる。保する上で基礎となる教育などの参考例を紹介します。費期限切れ食材の病院納入事件もある。やはり，すべての人たちに安全意識う行動すべきか﹂を伝える教材、取り組み、また安全を担が滑った転倒事故，あるいは最近のご多分に漏れず，外部委託業者による消 65 本誌で紹介されている「医療安全基礎講座スライド集」がダウンロードできます。http://www.nissoken.com/ps ⎔ቃᨵၿ䛾䝫䜲䞁䝖䠑䠯άື ϭ Ϯ ϯ ϰ ϱ 䝇䜲䝇䝏䞊䝈䛻䛿䛔䛟䛴䜒✰䛜䛒䛔䛶䛔䜎䛩䛂ே䛿ㄡ䛷䜒㛫㐪䛘䜛䛃䛸ゝ䛖䜘䛖䛻䠑䛴䛾䠯䠄䜶䝇䠅䛸䛿 ᩚ⌮ 䠄䛫䛔䜚䠅 ᩚ㡻䠄䛫䛔䛸䜣䠅䜒䛾䞉᝟ሗ䛜 Ύᤲ 䠄䛫䛔䛭䛖䠅 ᑐ㇟ Ύ₩ 䠄䛫䛔䛡䛴䠅䛧䛴䛡䜂䛸䛜ᑐ㇟ ศ䛛䜚䜔䛩䛔⾲♧䜔సᴗᕤ⛬䛾ᑡ䛺䛔 ᡭ㡰䛺䛹䚸㛫㐪䛘䛻䛟䛔⎔ቃస䜚䛻ດ䜑䜛䛂䜒䛾䛃䛾䠑䠯䛛䜙䛂ᴗົ䛃䛾䠑䠯䜈 ⎔ቃᨵၿ䝫䜲䞁䝖䛿 ಶே䛾䝭䝇䛿䛹䛖䜔䛳䛶䜒䛺䛟䛩䛣䛸䛿䛷䛝䜎䛫䜣 44 䠑䠯άື 35 基礎講座のためのモデル教材（スライド集）の紹介「120分」のフルバージョンと「60分」の䛷䛿䛹䛖䛧䛯䜙䝭䝇䜢㜵Ṇ 䛷䛝䜛䛾䛷䛧䜗䛖䛛䠛 45 した「分かりやすさ」の心得とは，「相手の力」に尽きるのではないだろうか。䠑䠯ᚋ 䝘䞊䝇䝇䝔䞊䝅䝵䞁 ᮘ䛾ୖ である。指導する側にとって，全職種に配慮立場に立って，何度でも繰り返し伝える忍耐㉥Წ䛜┳ㆤᖌ䛥䜣䛾䝏䞊䝈䛾✰䜢㏻䜛䜘䛖䛻䝠䝳䞊䝬䞁䜶䝷䞊䛿㉳䛝䛶䛧䜎䛖䛸ゝ䜟䜜䛶䛔䜎䛩䠑䠯๓ 医療の現場ではすぐに忘れられてしまうものショートバージョンの２つのモデル教材（ス 36 ライド集）を新たに作成した。パワーポイント2010を用い，フルバージョンは109枚のオ取り上げて「基礎講座のためのモデル教材リジナルスライドから構成されている。一（スライド集）」を作成し，本誌読者専用WEB 方，「60分」バージョンではフルバージョンサイトに掲載した。全職種（非医療職を含む）に配慮した「分かりやすさ」の心得とは 66 のスライドの中から55枚を厳選した。すべてのスライドは，医療安全管理者が一見しただけで容易にプレゼンテーションできることを前提に作成した。ぜひ，本誌読者専用WEB 「人は誰でも間違える」というように，「忘サイトからダウンロードしていただき，講演却」という人間の特質は「つらい過去を忘れ者にもスライドの「分かりやすさ」を確認いて今日を生きる」ための優れた能力である反ただきたい。面，「過去から学ぶことができずに失敗を繰なお，講演時間は講師のスピーチの速度やり返す」という重大な欠陥でもある。人に大追加説明などによって異なるが，「120分」切なことを伝えるのは本当に難しい。バージョンでは90分から120分程度，「60分」基礎講座のためのモデル教材作成に当たっバージョンでは45分から60分程度と推測しては，「間違いやすい」という人間特性を考慮ている。「120分」バージョンを基本に，自し，あくまで「理解のしやすさ」を第一に，伝施設に合った講演時間などを考慮し，どちらえたい安全情報を絞り込み，専門用語に偏らかを選択されたい。本教材の使い方はどこまない平易な表現を用いて「シンプル化」「見えでも自由である。そのまま利用されるもよる化」することに努めた。１枚のスライドにし，あるいは，あくまで「叩き台」として，つき主題となる情報は一つだけとすることを原不要と思われるスライドを削除したり，自施則として，表示は大きく，文字数も減らした。設のデータを追加したりするなど，適宜内容教育・研修の要点は「夏の芝生の雑草取を修正されたい。り」である。夏の芝生の雑草は，取っても２～モデル教材の概要３日するとすぐに生えてきてしまう。芝生を「 “必要最小限”の知識・認識」という視点きれいに維持するには，雑草をいつまでも繰で絞り込んだ安全情報を５つの章に整理，分り返して取り続けなければならない。安全講類した。最後の章では，改めて「特に伝えた座も同様で，いくら熱心に伝えても，多忙ない５つの要点」を強調した。なお，膨大な関病院安全教育 Vol.2 No.5 表１モデル教材の概要図２第Ⅰ章ミスのない医療の大切さスライド番号３∼ 13（120分Ver.）／３∼６（60分Ver.）ミスのない医療の大切さチーム医療の重要性医療安全管理者の役割１．ヒューマンエラーは人間の本質的欠陥２．医療現場はミスが起こりやすい環境第Ⅱ章医療ミスはなくならないスライド番号 14 ∼ 64（120分Ver.）／７∼ 23（60分Ver.）図３インシデントとアクシデントとは（図１）ヒヤリ・ハット報告制度（「120分」バージョンのみ）ヒヤリ・ハットおよび医療事故報告の現状医療ミスを根絶できない要因（図２）「人は誰でも間違える」・環境の不備医療ミスの特徴（図３）単純な確認ミスの繰り返し・医療の複雑性第Ⅲ章知ってほしい防止対策の基本スライド番号 65 ∼ 95（120分Ver.）／ 24 ∼ 45（60分Ver.）医療ミスを根絶できない要因医療ミスの特徴１．単純な確認ミスが多い２．同じようなミスを繰り返す３．医療の複雑性（医療訴訟）図４防止対策の基本（図４）ハインリッヒの法則・スイスチーズ理論・環境システムの整備（５Ｓ活動）知ってほしい防止対策の基本１．ハインリッヒの法則２．スイスチーズ理論第Ⅳ章安全を支える医の心３．環境システムの整備スライド番号 96 ∼ 99（120分Ver.）／ 46 ∼ 47（60分Ver.）互いを思いやる心の大切さ第Ⅴ章これだけは伝えたい５つの基本（図５）図５これだけは伝えたい５つの基本スライド番号100 ∼ 108（120分Ver.）／ 48 ∼ 54（60分Ver.）１．患者を誤認しない２．すべての人たちが安全を支える３．周囲に気を配る４．きれいな職場にミスはなし５．全職員が平等である１．すべての医療は患者が本人であることの確認から始まる２．円滑なチーム医療が事故を未然に防ぐ３．医療安全には思いやりのある接遇が必須であるインシデントとアクシデント４．環境整備５Ｓ活動の徹底・業務の５Ｓインシデント＝ヒヤリ・ハット５．医療安全の前では全職員が平等である業務中に一つ間違えたら事故になりそうな「ヒヤリ」としたり「ハッ」とした経験当たり前の業務を当たり前にこなすアクシデント＝医療事故する全109枚のスライドについて，プレゼン図１医療施設（病院など）で発生する人身事故医療行為と直接関係ないもの（転倒など），患者だけでなく，職員の被害も含むテーションの順番どおりに各要旨をまとめた（表２）。「60分」バージョンで使用するスライド55枚もすべて含まれているので参考にされ連データの取捨選択においては浅学ながら，たい。どちらのバージョンでも，事前に短時半ば独断で行ったことをお許しいただきた間のスライドショーを行いながら本文を一読い。まずは，皆さんに本教材の内容を評価しするだけで，プレゼンテーションの基本資料てもらえるよう，表１に各章ごとのスライドとして簡便に利用できるものと考えている。の概要を示した。「120分」バージョンにおけるスライド解説「120分」バージョンのモデル教材を構成この「講座」をどう次へつなげていくか本基礎講座は，非専門職も含め，誰もが分病院安全教育 Vol.2 No.5 67 表２「120分」バージョンのスライド要旨スライド番号 68 スライド番号要旨 01 すべての職員が知っておくべき究極ミニマム「医療安全基礎講座」 42 02 目次 43 要旨「ひとに大切なことを伝えるのは本当に難しい」医療ミスを根絶できない理由（表題）（図２と同じ） 03 目次第Ⅰ章ミスのない医療の大切さ 44 04 ミスのない医療は患者側，医療者側ともすべての人の望みである 45 「人は誰でも間違える」ことは改善できない欠陥であり，医療ミスの要因 05 どんなに最新の診療を行っても医療ミスがあっては何の意味もない 46 06 医療ミスが大きな事件に発展すると…病院は存続の危機に直面する医療ミスの発生要因は誰もが経験している日常のヒューマンエラーと同じ 07 医療ミスの被害者は患者側だけでなく，ミスを犯した職員の双方である 47 日常のヒューマンエラー事例１外出の際の部屋の電気の消し忘れ 08 すべての病院改革は医療安全を基軸とすべきである 48 日常のヒューマンエラー事例２買い物を忘れたまま帰宅 09 すべての職員が協力し，チーム医療で安全対策に取り組む 49 医療の世界でも日常生活と同じようなヒューマンエラーが茶飯事に起きている 10 医療安全管理者とは病院全体の安全管理業務の中心となる職員である 11 安全管理者の主な業務一覧「教育・研修の実施」は重要な仕事である 50 日常生活では「些細なミス」が，病院業務では「重大な医療事故」へと発展する 12 当院における主な医療安全組織図（適宜，自施設のものに変更） 51 その２医療現場はミスが起こりやすい環境（表題） 13 専門職だけでなく，非専門職も含め，みんなの連携が安全を支える 52 14 目次第Ⅱ章医療ミスはなくならない多忙・多重業務・連携不足・５Ｓ不備などの悪しき環境因子は医療界が抱える課題 15 インシデントとアクシデントとは（図１と同じ） 53 残念ながら，安全な医療は存在しない 16 インシデントの用語説明一般には「ヒヤリ・ハット」と同義語 54 医療ミスの特徴（表題）（図３と同じ） 17 ヒヤリ・ハット事例１看護師のうっかりミス 55 その１単純な確認ミスが多い（表題） 18 ヒヤリ・ハット事例２薬剤師のうっかりミス 56 医療ミスの多くは高度なシステムの不備ではなく，「うっかりミス」が要因 57 「心臓と肺の取り違え手術事件」の概要安全管理の気運を高めるキッカケとなった事件その１ヒューマンエラーは人間の本質的欠陥（表題） 19 アクシデントの用語説明「医療事故」と同義語 20 医療ミスの用語説明医療事故の一部で，医療従事者の過失による医療過誤 58 患者誤認防止のリストバンド（写真） 21 医療安全対策の基本とは過去の事例の要因分析・再発防止対策・周知 59 その２同じようなミスを繰り返す（表題） 22 ヒヤリ・ハット報告制度厚労省の指導の下，全国の病院で導入されている 60 最近１年間だけでも「確認ミス」が主因と思われる医療事件が後を絶たない 23 ヒヤリ・ハット報告制度の概要報告収集・分析による安全対策の立案・職員周知 61 「確認ミス」が主因となった最近の医療事件一覧１ 24 ヒヤリ・ハット報告制度の要点自主的報告・懲罰なし・提出しやすい工夫 25 ヒヤリ・ハット報告制度の効果を検証する（表題） 26 全国のヒヤリ・ハットおよび医療事故報告件数の推移（表題） 27 ヒヤリ・ハット報告件数の推移年間60万件を超えて増加 28 ヒヤリ・ハット報告件数の推移棒グラフ（日本医療機能評価機構安全情報より） 29 平成25年度ヒヤリ・ハット報告の内訳「薬剤」・「療養上の世話」が多い 30 医療事故報告件数の推移年間3,000件を超えて増加傾向 31 医療事故報告件数の推移棒グラフ（日本医療機能評価機構安全情報より） 32 平成25年度医療事故報告の内訳「療養上の世話」・「治療・処置」が多い 33 ヒヤリ・ハットと事故との内容の相違事故ではヒヤリ・ハットに比し，「療養上の世話」「治療・処置」が多く，防止困難な状況と考えられる 34 業務別の主な事故の内容一覧 35 医療事故は減少せず，ヒヤリ・ハット報告制度は十分に活用されていない 36 ヒヤリ・ハット報告制度が活用できない要因（表題） 37 ヒヤリ・ハット報告制度の概要（スライド23と同じ） 38 活用できない要因１報告の収集は比較的容易 39 活用できない要因２要因分析と防止対策の立案が困難という意見がある 40 活用できない要因３防止対策を職員へ周知するのが最も困難である 41 さまざまな伝達方策がなされているものの，職員への周知が難しいことを強調病院安全教育 Vol.2 No.5 62 「確認ミス」が主因となった最近の医療事件一覧２ 63 その３医療の複雑性医療訴訟との関連（表題） 64 不確実な医療は医療ミスと誤解され，医療訴訟へと発展することがある 65 目次第Ⅲ章知ってほしい防止対策の基本 66 業務にかかわるすべての人たちが医療安全の基本を理解・協力する 67 知ってほしい防止対策の基本（表題）（図４と同じ） 68 その１ハインリッヒの法則（表題） 69 ハインリッヒの法則すべての労働災害における重要な経験則 70 ハインリッヒの法則の説明１１対30対300の法則 71 ハインリッヒの法則の説明２ヒヤリ・ハット事例が300件 72 ハインリッヒの法則の説明３そのうち10分の１の30件が医療事故となる 73 ハインリッヒの法則の説明４ 30件のうち，１件が重大な事故となる 74 ハインリッヒの法則の説明５まとめ 75 たった一回だけ安全業務を実施しなかったためにミスが起こるのではない 76 何度も安全業務を怠り続けると，そのうちの一件が事故になる 77 日頃から安全マニュアルを守り，正しく作業することが事故防止の第一歩となる 78 その２スイスチーズ理論（表題） 79 スイスチーズ理論チーム医療による事故防止の基本的な概念 80 スイスチーズ理論の説明１スイスチーズにはいくつも穴があいている 81 スイスチーズ理論の説明２赤棒がチーズの穴を通るようにエラーが発生する 82 スイスチーズ理論の説明３穴の開き方の違う２枚のチーズがあれば 83 スイスチーズ理論の説明４２枚目のチーズでエラーを防止できる ➡続きは本誌をご覧ください