当院の透析業務におけるヒヤリ･ハット事例泉ヶ丘クリニック透析室早坂信幸「ヒヤリ・ハット事例」の定義患者に被害を及ぼすことはなかったが、日常診療の現場で、“ヒヤリ”としたり、“ハット”した経験を有する事例。ほとんどがエラーを未然、直前に発見しえた事例、あるいはエラーはあっても患者の傷害につながらなっかた事例であり、「インシデント事例」とも呼ばれている。事例１薬剤の間違い（１）定期・臨時注射を施行しなかった。原因 ①準備のし忘れ。 ②施行者の見落とし。（２）単位・量または薬剤名の間違い。原因 ①準備段階での見間違い。 ②施工時の確認不十分。その後の対応注射器に薬剤名・患者名を明記したシールを作成し、貼っている。終了時に血圧測定をした者（主にチェッカー）が声がけをする。事例２ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰと血液回路の接続ミスﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰと血液回路の接続がゆるく、接続部から漏血した。原因 ①プライミング時の締め付けが甘かった。 ②透析開始前後の点検が不十分だった。 ③熱による回路のゆるみの発生。その後の対応透析開始前後の点検を強化している。透析開始２時間後、もう一度、締め付け確認をしている。事例３血液回路と延長チューブの接続ミス患者が食事をしようと起き上がったときに静脈ラインの接続が外れ、出血した。原因 ①接続が甘かった。 ②血液回路と延長チューブの不適合。その後の対応接続を強化するよう心がける。透析中、体動の激しい患者の抑制及び観察の強化。メーカーへ連絡し、改善を促している。事例４転倒透析中に便意があり透析中断。患者は独歩にてトイレへと向かったが、途中で転倒した。原因起立性低血圧による立ち眩み。その後の対応透析中に便意がある場合は、トイレまで車椅子でスタッフが送り迎えしている。事例５除水誤差透析中食事をとらない患者でも引き過ぎや引き残しが生じた。原因 ①透析前後における体重測定のミス。 ②車椅子の重さが間違っていた。 ③機器類の故障。その後の対策透析前におかしいと思われる患者を測定しなおしている。車椅子の重さは、こまめに計測している。機器類は３年に一度の割合で整備・点検を行っている。事例６血液ポンプの停止透析中、血液ポンプが停止した。原因 ①バッテリー駆動をさせたためバッテリーが消耗した。 ②生理食塩水をこぼしてしまい漏電し、ブレーカーが落ちた。その後の対策通常はバッテリー駆動させない。せいる生理食塩水をこぼさないように注意している。事例７濃度異常による透析液供給装置の停止透析中、濃度異常によって透析液供給装置が停止した。原因 ①原液ラインのシリコンホースを踏んでしまった。 ②バイカーボ原液タンクが空になってしまった。その後の対応配管を束ねたり、装置の裏側や下を通すなどの工夫をしている。バイカーボ原液タンクにレベル低下警報機を作成し、設置した。