（様式１）長野県警察職員（航空整備士）採用選考申込書〒ふりがな氏　名生　年　月　日年　月　日生（　歳）性別本籍学在　学　期　間現住所連〒絡先 TEL( ) - TEL( ) - （写　真　欄）事　項年　月～　年　月歴年　月～　年　月年　月～　年　月在　職　期　間事　項年　月～　年　月職年　月～　年　月年　月～　年　月年　月～　年　月年　月～　年　月歴年　月～　年　月年　月～　年　月年　月～　年　月取得年月日名　称（免許NO）免許年　月賞罰事　項（様式１裏面）整備技能証明（平成28年３月31日までに取得見込みを含む）一等航空整備士（回転翼航空機）機種限定二等航空整備士（回転翼航空機）等級限定資格等整備関連のその他の資格（飛行機、無線、クレーン、フォークリフト等を含む。）装整備従事期間年　か月確認整備士年　か月その他年　か月内訳機　種整備実績機種別期　間勤　務　先職　名確認整備士・その他の別年　か月確認整備士・その他年　か月確認整備士・その他年　か月確認整備士・その他年　か月確認整備士・その他年　か月確認整備士・その他年　か月確認整備士・その他年　か月確認整備士・その他年　か月確認整備士・その他その他特殊な教養訓練、特殊な技術等について記載私は、長野県警察職員（航空機整備士）採用選考を受けたいので、申し込みます。私は、地方公務員法第１６条各号のいずれにも該当しておりません。また、この申込書の記載事項は事実に相違ありません。平成　年　月　日氏　名（自署）　印１．これまでの生活の中で最も印象に残っていること２．日頃から関心を持っていること　（自己・世相・社会など）３．この試験を受験した動機・理由４．自己ＰＲ　（何でも自由に記入してください。）＊記載された個人情報は、この採用選考のために必要な範囲でのみ使用します。長野県職員等採用健康診断書 ※ 氏男 ※ 所女住 ※ 歳) 試験区分名 ※ 生年月日年月日生( ※ 受験番号既往症感呼循消運神そ覚吸環化動経の器器器器器系他身長視力所見．ｃｍ左．矯正( ． ) 右．矯正( ． ) 月聴力．日撮影ｋｇＸ線 ※いずれかに丸印をつけてください。部 № 重蛋白（－ ± ＋＋＋＋＋＋）糖（－ ± ＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋）尿ウロビリノーゲン（－ ± ＋＋＋＋＋＋）胸間接・直接体所見検検血圧測定値査その他の検査～ mmHg （必要と認める場合）総合所見就業（可不可）就業上の注意事項備考（検査年月日年月日）上記のとおり診断します。年検診機関月日所在地機関名医師印（受験者へ注意事項）１提出日前３か月以内に受診したものを有効とします。２ ※印欄は受診前に記入してください。（医療機関各位へお願い）本状持参者は、長野県職員採用試験等の受験者です。上記項目の全てについて検診してくださるようお願いします。なお、検診終了後は密封封印の上、受験者に交付してください。この健康診断書に記載された個人情報は、この採用試験及び採用のために必要な範囲でのみ利用します。