年 月 日 徳島市国民健康保険 療 養 費 申 請 用 診療費領収書(歯科) 一金 円 也 1点単価 10円 平成 年 月分診療費を下記明細のとおり領収いたしました。( 科) 特記事項 氏 名 届出 補管・歯援診 外来環・GTR 齲触無痛 1. 男 2. 女 年 月 日 職務上の事由 保険医 療機関 の所在 地及び 名 称 印 開始日 年 月 日 傷 病 名 部 位 実日数 転帰 初診 時間外 再診 管理 休日 時間外 深夜 休日 義管 歯管 乳 実地指 P混検 P部検 標 S培 顎運動 平測 麻酔 歯 保護 処置 抜 填 塞 感 染 根 処 髄 Pcur 前 小 抜歯 乳 大 前 修 浸麻 補診 維持管理 金 歯 修 欠 損 失 金 活 ジ ( 窩 洞 + ) + 乳 充形 咬合 + 試適 前 支 メタル 小 台 修形 TeC 前パ 小 硬ジ 前ニ 小 ジ 大パ 修理 大銀 装着 大ニ 有 1~4歯 パ大 裏 パ前 装 14K パ小 鋳 造 ニ 銀 ニ 床 適 鋳 造 補 綴 双 大 双 大 双 小 双 小 14 腕 K 大 腕 犬小 12~14歯 総義歯 合 パ小 Br 他 装 着 銀 5~8歯 9~11歯 歯 P基処 切開 大 鉤 腕 前 線 鉤 パ 腕 腕 犬小 その他 前 小 大 充填 Ⅰ 充 填 材 料 乳 Ⅱ Ⅲ その他 リティナー 装着 材料 前装 パ 義 大 P処 印象 乳前銀 ポ ン テ ィ ッ ク 床 歯清 小 埋 + 復 14K び 生切 その他 前 + 歯 冠 生 金 形 活 ジ 成 乳 冠 及 加 圧 根 充 前 SPT 難 咬 調 感 根 即 充 大 大 臼 注 特定 薬剤 伝麻 属 復 抜 髄 即 充 小 外来環 そ の 他 そ の 他 前 冠 精 密 検 査 小 特地 再外来環 知覚 過敏 前 前 特連 処 + + 根 充 SRP 特導 特 その他 除 去 根 管 貼 薬 SC + + 特 乳・深夜 医管 基 本 検 査 EMR う 触 F洗 情 + 写 乳・深夜 乳・休日 F局 処 方 調 乳・休日 乳・時間外 全顎 枚 パ 処 置 ・ 手 術 乳 + 投薬・注射 内・屯・外・注 X線 検査 乳・時間外 深夜 仮着 バ ー 不 ・ 特 双 14 K レスト 双 床 腕 修 鋳 パ ニ 屈 パ上 曲 不特 下 保 双 レスト レスト フック スパー 人 工 ニ 腕 前 理 歯 そ の 他 そ の 他 公 点 摘 要 費 分 数 請求 決定 患者負担額(公費) ※ 公費該当時は、公費番号及び公費点数をご記入ください。 高額療養費 合 計 決 定 一 部 負 担 日 ( 日) 治ゆ 死亡 中止
© Copyright 2024 ExpyDoc