年 月 日 徳島市国民健康保険 療 養 費 申 請 用 診療費領収書（歯科） 一金 円 也 １点単価 １０円 平成 年 月分診療費を下記明細のとおり領収いたしました。（ 科） 特記事項 氏 名 届出 補管・歯援診 外来環・ＧＴＲ 齲触無痛 1. 男 2. 女 年 月 日 職務上の事由 保険医 療機関 の所在 地及び 名 称 印 開始日 年 月 日 傷 病 名 部 位 実日数 転帰 初診 時間外 再診 管理 休日 時間外 深夜 休日 義管 歯管 乳 実地指 P混検 P部検 標 S培 顎運動 平測 麻酔 歯 保護 処置 抜 填 塞 感 染 根 処 髄 Ｐｃｕｒ 前 小 抜歯 乳 大 前 修 浸麻 補診 維持管理 金 歯 修 欠 損 失 金 活 ジ （ 窩 洞 ＋ ） ＋ 乳 充形 咬合 ＋ 試適 前 支 ﾒﾀﾙ 小 台 修形 TeC 前パ 小 硬ｼﾞ 前ニ 小 ジ 大パ 修理 大銀 装着 大ニ 有 1～4歯 ﾊﾟ大 裏 ﾊﾟ前 装 14K ﾊﾟ小 鋳 造 ニ 銀 ニ 床 適 鋳 造 補 綴 双 大 双 大 双 小 双 小 14 腕 K 大 腕 犬小 12～14歯 総義歯 合 ﾊﾟ小 Ｂｒ 他 装 着 銀 5～8歯 9～11歯 歯 Ｐ基処 切開 大 鉤 腕 前 線 鉤 パ 腕 腕 犬小 その他 前 小 大 充填 Ⅰ 充 填 材 料 乳 Ⅱ Ⅲ その他 ﾘﾃｨﾅｰ 装着 材料 前装 パ 義 大 Ｐ処 印象 乳前銀 ポ ン テ ィ ッ ク 床 歯清 小 埋 ＋ 復 14K び 生切 その他 前 ＋ 歯 冠 生 金 形 活 ジ 成 乳 冠 及 加 圧 根 充 前 ＳＰＴ 難 咬 調 感 根 即 充 大 大 臼 注 特定 薬剤 伝麻 属 復 抜 髄 即 充 小 外来環 そ の 他 そ の 他 前 冠 精 密 検 査 小 特地 再外来環 知覚 過敏 前 前 特連 処 ＋ ＋ 根 充 ＳＲＰ 特導 特 その他 除 去 根 管 貼 薬 SC ＋ ＋ 特 乳・深夜 医管 基 本 検 査 EMR う 触 F洗 情 ＋ 写 乳・深夜 乳・休日 F局 処 方 調 乳・休日 乳・時間外 全顎 枚 パ 処 置 ・ 手 術 乳 ＋ 投薬・注射 内・屯・外・注 Ｘ線 検査 乳・時間外 深夜 仮着 バ ー 不 ・ 特 双 14 K ﾚｽﾄ 双 床 腕 修 鋳 パ ニ 屈 パ上 曲 不特 下 保 双 ﾚｽﾄ ﾚｽﾄ ﾌｯｸ ｽﾊﾟｰ 人 工 ニ 腕 前 理 歯 そ の 他 そ の 他 公 点 摘 要 費 分 数 請求 決定 患者負担額（公費） ※ 公費該当時は、公費番号及び公費点数をご記入ください。 高額療養費 合 計 決 定 一 部 負 担 日 ( 日) 治ゆ 死亡 中止
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