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年 月 日
徳島市国民健康保険
療 養 費 申 請 用
診療費領収書(歯科)
一金 円 也
1点単価 10円
平成 年 月分診療費を下記明細のとおり領収いたしました。( 科)
特記事項
氏
名
届出
補管・歯援診
外来環・GTR
齲触無痛
1. 男 2. 女 年 月 日
職務上の事由
保険医
療機関
の所在
地及び
名 称
印
開始日 年 月 日
傷
病
名
部
位
実日数
転帰
初診
時間外
再診
管理
休日
時間外
深夜
休日
義管
歯管
乳
実地指
P混検
P部検
標
S培
顎運動
平測
麻酔
歯
保護
処置
抜
填
塞
感
染
根
処
髄
Pcur 前
小
抜歯 乳
大
前
修
浸麻
補診
維持管理
金
歯
修
欠
損
失 金
活 ジ
(
窩
洞
+
) +
乳
充形
咬合
+
試適
前
支
メタル 小
台
修形
TeC
前パ
小
硬ジ
前ニ
小
ジ
大パ
修理
大銀
装着
大ニ
有
1~4歯
パ大
裏 パ前
装 14K
パ小
鋳
造 ニ
銀
ニ
床
適
鋳
造
補
綴
双
大
双
大
双
小
双
小
14 腕
K 大
腕
犬小
12~14歯
総義歯
合
パ小
Br
他
装
着
銀
5~8歯
9~11歯
歯
P基処
切開
大
鉤
腕
前
線
鉤
パ 腕
腕
犬小
その他
前
小
大
充填
Ⅰ
充
填
材
料
乳
Ⅱ
Ⅲ
その他
リティナー
装着
材料
前装 パ
義
大
P処
印象
乳前銀
ポ
ン
テ
ィ
ッ
ク
床
歯清
小
埋 +
復 14K
び
生切
その他
前 +
歯
冠 生 金
形 活 ジ
成
乳
冠
及
加
圧
根
充
前
SPT
難
咬
調
感
根
即
充
大
大
臼
注
特定
薬剤
伝麻
属
復
抜
髄
即
充
小
外来環
そ
の
他
そ
の
他
前
冠
精
密
検
査
小
特地
再外来環
知覚
過敏
前
前
特連
処 +
+
根
充
SRP
特導
特
その他
除
去
根
管
貼
薬
SC + +
特
乳・深夜
医管
基
本
検
査
EMR
う
触
F洗
情
+
写
乳・深夜
乳・休日
F局
処
方
調
乳・休日
乳・時間外
全顎 枚
パ
処
置
・
手
術
乳
+
投薬・注射 内・屯・外・注
X線
検査
乳・時間外
深夜
仮着
バ
ー
不
・
特
双
14
K レスト
双
床
腕
修
鋳 パ
ニ
屈 パ上
曲 不特
下
保
双
レスト
レスト
フック
スパー
人
工
ニ
腕
前
理
歯
そ
の
他
そ
の
他
公
点
摘
要
費
分
数
請求
決定
患者負担額(公費)
※ 公費該当時は、公費番号及び公費点数をご記入ください。
高額療養費
合
計
決
定
一 部 負 担
日 ( 日)
治ゆ
死亡
中止