平成２８年度北区職員（福祉）採用選考申込書 ※５２円切手１枚をクリップ留めして提出してください。写真４cm×３cm 受験番号（最近３ヶ月以内に撮影した上半身脱帽正面のもの） ※写真裏面に氏名を記載すること ※ ふりがな氏名生年月日昭･平年月日歳性別男・女ふりがな〒現住所携帯電話電話－－－－電－－ふりがな受験票等の送付先〒（現住所と同じ場合は記入不要）学校名・学部学科名学話在学期間現在（最終）昭･平昭･平年年月から卒・中退月まで・卒見込その前昭･平昭･平年年月から月まで歴名称取卒・中退得年月日保育士資格昭･平年月取得･見込保育士登録昭･平年月登録･見込昭･平年月取得･見込資格免許（その他）在職歴新しい順職期間昭･平年月から昭･平年月まで昭･平年月から昭･平年月まで昭･平年月から昭･平年月まで勤務先名私は、北区職員採用選考を受けたいので、上記のとおり申し込みます。なお、私は地方公務員法第１６条の各号のいずれにも該当しておりません。また、この申込書のすべての記載事項は事実と相違ありません。平成２８年氏 ※ 月日名（自署）裏面の記入上の注意をよく読んでから記入してください。勤務内容（記入上の注意）１申込書は、黒か青のペン又はボールペンで、記入もれや間違いのないよう、ていねいに記入してください。２ ※欄には記入しないでください。３生年月日欄の年齢は、平成２９年４月１日現在で記入してください。４資格免許欄には保育士資格・登録を含め、取得見込みのものも記入してください。受験資格にいう、地方公務員法第１６条の欠格条項に該当する者とは、以下の者をいいます。１成年被後見人又は被保佐人こ２禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者３当該地方公共団体において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から二年を経過しない者４人事委員会又は公平委員会の委員の職にあって、第五章に規定する罪を犯し刑に処せられた者５日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者（注）「成年被後見人又は被保佐人」には、民法の一部を改正する法律（平成 11 年法律第 149 号）附則第３条第３項の規定により従前の例によることとされる準禁治産者を含みます。