健康診断、人間ドック、オプションの補助金支給の申請について要領及び注意事項 1．補助対象者補助を受けることができるのは、受診日に当健康保険組合に加入している人です。 2．人間ドック人間ドック補助金を受けることができるのは、被保険者、被扶養配偶者ともに 4 月1 日現在、満 35 歳以上の方に限ります。ただし、巡回健診実施地域（東京、大阪）に勤務する被保険者は、満 50 歳以上が対象になります。 3．オプション検査補助の対象となるのは、原則として人間ドックのときに受けたオプション検査です。オプション部分の金額と内容が領収書で確認できるようにしてください。 4．添付書類申請には下記の書類を添付してください。添付していない場合は補助できません。（1）領収証（原本）（2）健康診断や人間ドックの検査結果表（詳細な写し）（3） 39 歳以上の人は特定健診問診表 5．申請の期限・提出先受診後 2 ヶ月以内に健保に提出してください。期限を過ぎると補助できません。人間ドック・健康診断の補助申請については、被保険者（社員本人）の場合には、必ず、事業主(会社)を通して提出してください。 6．振込先振込先の名義は被保険者名としてください。それ以外はお支払できません。（被扶養配偶者分の補助申請であっても、振込先は被保険者ご本人となります。）提出前にもう一度、銀行名、支店、口座番号をご確認ください。 7．その他健診費用は施設によって様々ですので、受診前に健診施設に確認してください。不明な点は、事業所担当者または健保にお問い合わせください。健保のホームページ（http://www.gwa-kenpo.jp/index.htm）もご利用ください。以上 GWA 健康保険組合 TEL 03-5418-1282 FA X 0 3 - 3 4 5 2 - 6 5 1 7 補助金支給申請書（健康診断、人間ドック、オプション検査） ※ 申請する項目に○をつけてください年ＧＷＡ健康保険組合理事長記号番号会社名所属事業所名氏 ※は記入不要です（健保使用欄）被保険者氏名電（日中に連絡が取れるところ）話所属部署名区分支給申請する方受診・接種年月日本人配偶者本人配偶者本人配偶者本人配偶者窓口負担額銀行月日円円年月日円円年月日円円年月日円円円円支店振込先口座名義 ※補助金額年合計りそな日提出殿下記のとおり結果表の写しを添えて申請します。保険証番号月（被保険者本人名義に限ります）口座番号普通当座フリガナ振込み手数料節減のため、りそな銀行利用にご協力ください（りそなの口座をお持ちでない方は指定の銀行をご記入ください） ◆ 利用医療機関等（記入がない場合には補助金をお出しできません）医療機関等の名称所二在次地検査電話番号項目必要・不要 ◆ オプションがある場合に記入してください。（記入がない場合には補助金をお出しできません）人間ドック費用（基本項目分）円ドック受診日オプション検査年月オプション分円受診したオプション検査名日 ◆ 人間ドックの補助申請ついては受診時の年齢が 39 歳以上の場合は、特定健診問診表を必ず添付してください。＊健保使用欄支払年月日支給決定金額受付印年月日常務理事事務長課長係円 GWA 健康保険組合 TEL 03-5418-1282 FA X 0 3 - 3 4 5 2 - 6 5 1 7 （2015.4.1 改訂）