脱退申請書 - 同志社生活協同組合

脱退申請書
同志社生活協同組合理事長殿
※太枠のみにご記入ください。
① 組合員No
②
-ー
学部生
教員
その他
所属
ー
-
院生
職員
学部
学科
フリガナ
③
氏名
④ 生年月日西暦
年
（脱退後、連絡がとれる住所）
〒　－
⑤
住所
月
日
自宅TEL
携帯
⑥ 脱退理由 ①卒業　②退学（　年　月　日付）　③その他（　）
⑦ 出資金額
口　円
上記の通り受領しました。
上記の通り受領いたしました。
年年
月
月
日日
現金で返還用
受領印欄
氏　名
印
※現金で返還の場合に持参する物（この申請書・身分証明になる書類・印鑑・MEMBER’S CARD）
●振込で返還の場合の振込口座指定（本人名義に限ります。
銀行
信金
信組
銀銀行行
支店コード
フリガナ
支　店
本　店
通帳記号
インターネットバンキングは除く）
預金種目
普通（総合）
当　座
口座番号（数字のみを）
口座番号（数字のみを右詰で記入）
通帳番号（右詰で記入）
ゆうちょ
―
口座名義
ふりがな
上記の口座への振込を依頼します。
年
月
日
氏　名
印
・振込ご希望の場合は、15日前後でご指定の口座へ振込させていただきます。
・但し、卒業による脱退の場合は、卒業式以降の振込となります。
（必ずお読みください）
注意事項（必ずお読みください。）
・手数料として、1,000円負担いただきます。
注意事項
1.太枠内の必要事項をご記入ください。
脱
退
2.代理人の場合や、本人確認ができない場合は、組合員本人銀行口座への振込とさせていただきます。
3.振込をご希望の場合、手数料として、1,000円ご負担いただきます。
4.卒業による脱退の場合は、卒業式以降の返金となります。
※任意脱退の場合は、年度末（2月末）に返還いたします。但し、申請は90日前にお願いいたします。
生
協
記
入
出金
年
月
日
1.出資金
1.現金
2.預り出資金
2.振込
3.雑損
3.書留
専
務
担
当
者

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