様式第１号（第５条関係）年大木町長月日様（申請者）住所氏名電話印大木町地球温暖化対策支援補助金交付申請書大木町地球温暖化対策支援補助金交付要綱第５条の規定により、補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。また、町税の納税状況について、担当職員が公簿等により確認することを承諾します。記１補助金申請区分（いずれかに○印） (1) 太陽光発電システム設備 (2) 太陽熱利用システム設備 (3) 太陽熱高度利用システム設備 (4) 地中熱冷暖房システム設備 (5) 薪ストーブ (6) コージェネレーションシステム設備２太陽エネルギー利用設備設置場所大木町大字番地３対象設備の設置住宅の区分（いずれかに○印）既存住宅に設置・新築、増改築住宅に設置・一体型住宅を新築４設置予定設備メーカー名型式・規格・ｋｗ・ ℓ ５工期年月日～年月日６添付書類（1）設備の設置場所を示す地図（2）設備の設置前の現況写真（3）経費の内訳が明記されている見積書の写し（4）設備の仕様が分かるパンフレット等（5）町長が必要と認める書類＊大木町暴力団排除条例第 6 条に基づき、暴力団排除を徹底するために、暴力団（員）又は暴力団（員）と密接な関係のあるものであるか否かを警察へ照会させていただくことがあります。あわせて、当該補助金等交付前に暴力団等の関与があることが確認できた場合には補助金等の取消し、又当該補助金等交付後において上記事由が確認できた場合には当該補助金及びそれに係る加算金を返還していただくことになります。様式第３号（第７条関係）大木町地球温暖化対策支援補助金交付申請変更等承認申請書年大木町長月日様住所（申請者）氏名印電話年月日付第号で交付決定を受けた大木町地球温暖化対策支援補助金交付申請について、下記のとおり（変更・中止・廃止）の承認を申請します。記１補助金交付決定区分 (1) 太陽光発電システム設備 (3) 太陽熱高度利用システム設備 (5) 薪ストーブ (2) 太陽熱利用システム設備 (4) 地中熱冷暖房システム設備 (6) コージェネレーションシステム設備２補助金交付申請（変更・中止・廃止）の内容３補助金交付申請（変更・中止・廃止）の理由様式第５号（第８条関係）大木町地球温暖化対策支援補助金実績報告書年大木町長月日様住所（申請者）氏名印電話年月日付第号で交付決定を受けた大木町地球温暖化対策支援補助金について、事業が完了したので下記のとおり報告します。記１交付決定事業区分 (1) 太陽光発電システム設備 (3) 太陽熱高度利用システム設備 (5) 薪ストーブ２補助金交付決定額 (2) 太陽熱利用システム設備 (4) 地中熱冷暖房システム設備 (6) コージェネレーションシステム設備金３対象設備の設置等完了年月日円年月日４添付書類 (1) 設備の設置費に係る領収書の写し及び内訳書の写し（太陽光発電システム設備の内訳書については統一様式） (2) 竣工検査の試験記録書の写し等、確実に稼動していることを示すもの (3) 余剰電力受給契約書等の写し（太陽光発電システム設備に限る。） (4) 設備の保障書の写し (5) 設備の設置状況を示す写真 (6) 町長が必要と認める書類（太陽光発電システム設備内訳書統一様式）設置した太陽光発電システム設備の概要と設置工事費（１）対象システムの概要項内容ア太陽電池モジュールの型式名太イ太陽電池モジュールの製造番号別添陽ウ製造会社名電エ太陽電池モジュールの公称最大出力と使用枚数（注１） W× W× 枚枚ｋｗ（小数点２桁未満四捨五入）池オ太陽電池の最大出力（注２）アインバータ・保護装置の形式名イインバータ・保護装置の製造番号インバ | タ・保護装置太陽電池の設置方法ウ製造会社名ｋｗ（小数点２桁未満四捨五入）エ定格出力オ低圧系統と逆潮流有りで連係するという要件への適合性系統連結について承認を受ける電力会社１単相３線式１００V－２００V 電力方式２単相２線式カ電力会社との電力契約内容１００V （該当のものを〇で囲み、｢契約容量」契約１従量電灯契約には数値を記入して下さい。）種別２時間帯別電灯契約契約容量１新築住宅の屋根上２既築住宅の屋根上ア太陽電池の設置場所３地表上（該当のものを〇で囲んでください。）４ベランダ５その他（イ太陽電池の固定方法１（該当のものを〇で囲んでください。）２建材一体型架台設置型（注１）公称最大出力とは、日本工業規格に規定される太陽モジュールの公称最大出力をいう。（注２）太陽電池の最大出力とは、対象システムを構成する太陽電池モジュールの公称最大出力の合計値をいう。（注３）日本工業規格を基準としているが ICES 等の国際規格も可とする。 A ）（２）設置工事費総項目工事費金補額太項目陽電助池台続箱直流側開閉器インバータ・保護装置発生電力量計余剰電力販売量電力量計配線・配線器具の購入・据付工事に関する費用小消合計合計費象金架接対税計工事額費備考（３）太陽電池モジュールの製造番号及び出力特性太陽電池モジュール形式規定値（JIS）公称最大値(ｗ) 番号製造番号測定値最大出力(ｗ) 番号１２６２２７３２８４２９５３０６３１７３２８３３９３４１０３５１１３６１２３７１３３８１４３９１５４０１６４１１７４２１８４３１９４４２０４５２１４６２２４７２３４８２４４９２５５０製造番号測定値最大出力(ｗ)