別 紙 様 式 第 1(第 10条 関 係 ) 平成 年 月 日 動物実験等審査申請書 申 請 者 (動 物 実 験 責 任 者 ) 所 属 学 部 ･学 科 職 氏名 学部長の認印 1 申請区分 1 新規 印 学科長の認印 2 継 続 (前 回 の 承 認 番 号 ： ) 2 課題名 3 使用動物種 4 動物入手先 5 研究実施場所 所 属 ･職 ･氏 名 所 属 ･職 ･氏 名 6 動物実験実施者 所 属 ･職 ･氏 名 所 属 ･職 ･氏 名 所 属 ･職 ･氏 名 (注 )1 2 3 1の 申 請 区 分 は 該 当 す る も の を ○ で 囲 む こ と 。ま た 、継 続 研 究 に あ た っ て は 、 前回の承認番号を記入すること 研 究 の 目 的 ･方 法 等 は 別 紙 様 式 第 2に 記 入 す る こ と 。 ※欄は、記入しないこと。 ※審査結果通知書年月日 平成 年 月 日 ※通知番号 別 紙 様 式 第 2(第 10条 関 係 ) 平成 年 月 日 ※ 受付番号 ※ 受付年月日 ･ ･ 動物実験計画書 平成 つくば国際大学長 年 月 日 (提 出 ) 殿 申 請 者 (動 物 実 験 責 任 者 ) 所 属 学 部 ･学 科 職 氏名 印 1 課題名 2 研究の概要 (1)目 的 (2)研 究 の 学 術 的 背 景 （ 本 研 究 に 関 連 す る 国 内 ・ 国 外 の 研 究 動 向 及 び 位 置 づ け ） (3)予 想 さ れ る 結 果 と 意 義 、 科 学 上 の 貢 献 3 研究実施場所 4 研究期間 5 具体的な実施計画 6 動物実験等における倫理的配慮 (1)動 物 種 選 定 、 使 用 動 物 数 、 動 物 の 遺 伝 的 並 び に 微 生 物 学 的 品 質 等 の 適 合 性 (2)動 物 の 苦 痛 排 除 の 方 法 (3)安 楽 死 の 方 法 (4)安 全 管 理 に 注 意 を 払 う べ き 実 験 (物 理 的 、化 学 的 に 危 険 な 材 料 、病 原 体 、遺 伝 子 組 換 え 動 物 等 を 用 い る 実 験 )に つ い て (5)ヒ ト ゲ ノ ム ･遺 伝 子 解 析 と の 関 わ り に つ い て 5 費用の出所 6 研究期間 動物実験等審査結果通知書 通知番号 第 号 平成 年 月 日 申 請 者 (動 物 実 験 責 任 者 ) 殿 つくば国際大学 学長 高塚 千史 課題名 平成 年 月 日付けで申請があった上記申請課題に係る動物実験計画 書を審査した結果、下記の通り判定しましたので通知します。 判 定 理由等 承 認 不承認
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