別紙（１－２）研究助成金交付申請書－国際研究集会の企画・開催に係る研究助成－平成年月日 RPGR2013 国際会議組織委員会附属グラフェンを中心とする二次元物質を対象とする材料・科学・工学に関する国際研究集会等への助成事業運営委員会御中 (ふりがな) 申請者氏名所属機関・職名学部・部門・部局名等申所属機関の所在地・連絡先者に — TEL: 請〒 FAX: Email: 自宅住所〒 — 生年月日昭和・平成年月日生学歴（大学入学以降）大学学部学科入学卒業関大学大学院研究科専攻課程入学修了す大学大学院研究科専攻課程入学修了る事項学位博士（工学） 1994.2. （東京工業大学）現在から過去 3 年間の科１．事業種別：研費等の外部資金獲得状課題名：況（現在から過去に遡り、代表・分担の別：テンプレートを適宜追研究期間：加・削除して記載のこと） 26 年度の配分額：期間全体の配分額： 1/2 別紙（１－２）２．事業種別：課題名：代表・分担の別：研究期間： 26 年度の配分額：期間全体の配分額：（助成金を受けようとする研究集会の名称・開催地・開催期間・主催組織名等）・研究集会名称：・開催地：・開催期間：・主催組織名：（助成金を受けようとする研究集会のスコープ・招待講演予定（講演予定者・所属機関・仮題目）・一般講演予定件数・参加予定者数（国・地域別））・スコープ：・招待講演予定：（本助成金の使途として招聘者の旅費等が含まれる場合には，別紙に招待講演予定（講演予定者氏名・役職・所属機関・仮題目）リストを付すこと（任意形式））・一般講演予定件数：・参加予定者数（国・地域別）：（助成金を受けようとする研究集会での講演概要とその成果の意義（300 字程度で））（助成金の主な使途）１．２．３．４． 2/2