様式第１（第１条の５関係） 圧縮アセチレンガス等の貯蔵又は取扱いの開始（廃止）届出書【記入例】 平成○○年○○月○○日 置賜広域行政事務組合消防長 あて 届 出 者 住 所 米沢市金池五丁目 2 番 41 号（電話 23－3107） 氏 名 置賜消防株式会社 代表取締役 事業所の所在地 所 在 地 米沢市金池五丁目 2 番 41 号 及 び 名 称 名 称 置賜消防株式会社 貯蔵し、又は取 り 貯蔵し、又は取り 扱 う 倉庫、施設 扱う倉庫、施設等 等 の構造等の概要 の 名 称 貯蔵し、又は取り 扱う物質の名称 鉄骨造 指令センター 種 最大貯蔵数量又 は 最 大 取 扱 数 量 （ ㎏ ） 生石灰 ＡＬＣ板 物質に対す る 置賜一郎 ㊞ 類 保 量 概 要 粉末ＡＢＣ消火 500 ㎏ 有 消 火 設 備 の 器（10 型）2 本 対 象 物 質 処理剤の種 類 及 び 保 有 量 貯 蔵 又 は 取 扱 開 始 （廃止）予定年月日 平成○○年○○月○○日 昼 間 緊 急 時 の 連 絡 先 夜 間 ・ 休 日 そ の 他 必 要 な 事 項 ※受 備考 付 置賜消防株式会社 総務課 消防一郎 総務課 消防一郎（携帯） （電話 23－3107 ） 置賜消防株式会社 （電話 090‐1234‐5678 ） 詳細は、添付ＭＳＤＳを参照。処理剤は、該当無し。 欄 ※ 経 過 欄 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ２ 法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。 ３ 「処理剤」とは、消石灰等の化学処理剤及び乾燥砂等の吸着剤をいう。 ４ ※印の欄は、記入しないこと。 ５ 貯蔵又は取扱いを開始しようとするときは、倉庫、施設等の位置及び倉庫、施設等内における物質の貯 蔵又は取扱場所を示す見取図を添付すること。
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