毒物 劇物 貯蔵又は取扱いの開始（廃止）届出書 平成 年 月 日 殿 届出者 住 所 氏 名 電話番号 事業所の名称及び 所在地 名 印 ○ （ ） − 称 所在地 貯蔵し、又は取り 貯蔵し、又は取り 毒物・劇物の名称 最 大 貯 蔵 数 量 又 消 防 用 設 備 等 の 扱う倉庫、施設等 扱う倉庫、施設等 及び毒物・劇物の は 一 日 最 大 取 扱 概要 の名称 の構造等の概要 毒物・劇物の処理 種 別 類 数量(kg) 対 象 保 有 量 剤の種類、対象及 び保有量 消防活動上の注意 備 事項の標識等の有 有 無 無等 考 貯蔵又は取扱開始 (廃止)予定 年月日 緊急時の連絡先 昼 間 （電話 ） 夜間・休日 （電話 ） その他必要な事項 ※ 受 付 欄 備考 １ ※ 経 過 欄 （１）この用紙の大きさは、日本工業規格 A４とすること。 （２）法人にあっては、その名称及び代表者氏名を記入すること。 （３）「処理剤」とは、消石灰等の化学処理剤及び乾燥砂等の吸着剤をいう。 （４）各欄に記入しきれない場合は、別紙に記入して、添付すること。 （５）※印欄には、記入しないこと。 ２ 貯蔵又は取扱いを開始しようとするときは、事業所内における倉庫、施設等の位置及び倉 庫、施設等内における毒物・劇物の貯蔵又は取扱場所を示す見取図を添付すること。
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