様式第1（第1条の5関係）届出区分以外を二重線で消す記入例圧縮アセチレンガス等の貯蔵又は取扱いの開始（廃止）届出書防火対象物の所在地が管轄の署長名を記入する。北消防署長（泉、土岐津、肥田）平成○○ 土岐市南消防署長　殿氏名事業所の所在地及び名称所在地名 ○○ 月 ○○ 日押印する。届出者住所年土岐市○○町○○番地 (電話 ○○－○○○○ ）代表取締役　消防　太郎印土岐市○○町○○番地称 (株)土岐市消防本部貯蔵し、又は取貯蔵し、又は取り貯蔵し、又は取最大貯蔵数量消火設備のり扱う倉庫、施扱う倉庫、施設等り扱う物質の名又は最大取扱設等の名称の構造等の概要称数量（㎏）概要 ○○作業場物質に対する処理剤の種類及び保有量コンクリート造　ＬＰＧ４００Kg （５０Kg×８本）粉末消火器 (20型)1本種　類保　有　量対　象　物　質 PAN-20SPEe (20型粉末消火器) 6.0kg LPG 貯蔵又は取扱開始（廃止）予定年月日平成○○年○○月○○日昼間 ○○ガス店 (電話 ○○－○○○○ ）緊急時の連絡先夜間・休日同上 (電話）その他必要な事項 ※別紙にて、圧縮アセチレンガス等の貯蔵・取扱い場所を示す見取図を添付すること。 ※　受　付　欄 ※　経　過　欄 ※届出が必要な品名及び数量圧縮アセチレンガス40kg以上、無水硫酸200kg以上、液化石油ガス300kg以上、生石灰（酸化カルシウム80％以上含有）500kg以上又は毒物劇物取締法に関する物等一定以上のときに届出が必要です。備考１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。３　「処理剤」とは、消石灰等の化学処理剤及び乾燥砂等の吸着剤をいう。４　※印の欄は記入しないこと。５　貯蔵又は取扱いを開始しようとするときは、倉庫、施設等の位置及び倉庫、施設等内における物質の貯蔵又は取扱場所を示す見取図を添付すること。