造影ＭＲＩ検査問診票及び検査同意書氏名：検査日: *この問診票は、より安全に造影検査を行うために必要です。医師が内容を確認し、造影剤を使用できるか判断しますので、正確に太枠内をご記入いただきますようご協力をお願いします。１．これまでに造影剤を注射して検査を受けたことがありますか【ありの方】ＣＴＭＲＩ胆道造影【ありの方】その時副作用はありましたか尿路造影なしその他（あり）（帰宅後含めて）なしあり【ありの方】その副作用を○で囲んでください吐き気嘔吐発疹くしゃみ呼吸困難胸痛血圧低下その他（２．アレルギー性の病気や体質がありますか【ありの方】）なしあり病名を○で囲んでくださいアレルギー性鼻炎花粉症アトピー性皮膚炎薬物アレルギー（）３．最近５年以内に喘息で治療を受けたことがありますかなしありなしありなしあり４．※女性の方のみお答えください現在、妊娠中または妊娠している可能性はありますか現在、授乳中ですか授乳中の場合、造影剤注入後、24 時間は授乳ができませんので、（）あらかじめご了承ください私は今回の造影MRI検査に関して、その必要性と副作用の可能性について、医師より説明を受けて理解しましたので造影剤を使用することに同意します本人または代理人（続柄平成年）月日ご署名・使用可医師記入欄造影剤使用についての医師の判定判定日 eGFR ・条件付きで使用可）測定日（平成年月医師署名加古川東市民病院日（３ヶ月以内のもの）造影 MRI 検査の説明文書造影剤の説明造影 MRI 検査とは、ガドリニウムを含んだ薬を血管内に注射して行なう検査です。また、肝臓の検査では鉄分を含んだ薬を用いることがあります。より正確な診断をする為に造影剤を用いますが、一方、下記に示すような副作用が起こることもあります。 ●軽い副作用：（頻度は、１～２％以下）・吐き気・嘔吐・頭痛・めまい・かゆみ・くしゃみ・発疹鉄分を含んだ薬の場合、腰痛や背部痛が起こることがあります ●重い副作用：（頻度は稀で１万人に一人以下）・呼吸困難・嗄声（声がかれる）・意識障害・血圧低下・発熱など。・腎不全など。（鉄分を含んだ薬の場合、重い副作用が起きる頻度は不明です） ● 遅発性副作用：・発疹・かゆみ・むくみ・吐き気・のどのイガイガ感・咳・冷汗・動悸・脱力感・めまいなど体質により、検査終了後に現れることがあります。このような遅発性の副作用は、検査後 10 分以内がほとんどですがごく稀に、数時間から数日後に現れることがあります。 ● 以下の既往のある方は造影剤の副作用の生じる頻度が高く、症状が強く出る場合もあり、造影剤検査を行なわないことがありますので、問診表の記入は、正確にお願いします。１．今までに造影剤による症状を起こしたことのある方２．気管支喘息などのアレルギー性疾患のある方３．ほかの薬剤過敏症やじんま疹などのアレルギー歴のある方 ●MRI 検査を行えない場合手術や他の治療によって磁性のある金属が体内にある場合など造影の有無に関わらず、検査が施行できない場合がありますので、あらかじめ申し出て下さい。例；心臓ペースメーカー脳動脈クリップ金属製入れ歯人工骨頭人工弁入れ墨など ● その他注意事項１．MRI 検査では、勢いよく造影剤を注入する為に血管外に造影剤が漏れ、注射の部位が腫れて痛みを伴うことがあります。通常は時間がたてば吸収されるますので心配ありませんが、漏れた量が非常に多い場合には別の処置が必要になることもあります。２．不明な点があれば、医師にご相談下さい。連絡先：０７９－４３７－３７５１加古川東市民病院放射線室