造影ＭＲＩ検査問診票及び検査同意書 氏名 ： 検査日: *この問診票は、より安全に造影検査を行うために必要です。医師が内容を確認し、造影剤を 使用できるか判断しますので、正確に太枠内をご記入いただきますようご協力をお願いします。 １．これまでに造影剤を注射して検査を受けたことがありますか 【ありの方】 ＣＴ ＭＲＩ 胆道造影 尿路造影 【ありの方】 その時副作用はありましたか なし その他 （ あり ） （帰宅後含めて） なし あり 【ありの方】 その副作用を○で囲んでください 吐き気 嘔吐 発疹 くしゃみ 呼吸困難 胸痛 血圧低下 その他（ ２．アレルギー性の病気や体質がありますか 【ありの方】 ） なし あり 病名を○で囲んでください アレルギー性鼻炎 花粉症 アトピー性皮膚炎 薬物アレルギー （ ） ３．最近５年以内に喘息で治療を受けたことがありますか なし あり なし あり なし あり ４．※女性の方のみお答えください 現在、妊娠中または妊娠している可能性はありますか 現在、授乳中ですか 授乳中の場合、造影剤注入後、24 時間は授乳ができませんので、 （ ） あらかじめご了承ください 私は今回のＭＲＩ造影検査に関して、その必要性と副作用の可能性について説明を受けて理解しましたので 造影剤を使用することに同意します 本人または代理人（続柄 ） ご署名 ・使用可 医 師 記 入 欄 造影剤使用についての 医師の判定 判定日 eGFR ・条件付きで使用可 ） 測定日 （ 平成 年 医師署名 加古川東市民病院 月 日 （３ヶ月以内のもの） 造影 MRI 検査の説明文書 造影剤の説明 造影 MRI 検査とは、ガドリニウムを含んだ薬を血管内に注射して行なう検査です。また、肝臓の検査では 鉄分を含んだ薬を用いることがあります。より正確な診断をする為に造影剤を用いますが、一方、下記に示 すような副作用が起こることもあります。 ●軽い副作用 ： （頻度は、１～２％以下） ・吐き気 ・嘔吐 ・頭痛 ・めまい ・かゆみ ・くしゃみ ・発疹 鉄分を含んだ薬の場合、腰痛や背部痛が起こることがあります ・発熱 など。 ●重い副作用 ：（頻度は稀で１万人に一人以下） ・呼吸困難 ・嗄声（声がかれる） ・意識障害 ・血圧低下 （鉄分を含んだ薬の場合、重い副作用が起きる頻度は不明です） ・腎不全など。 ● 遅発性副作用： ・発疹 ・かゆみ ・むくみ ・吐き気 ・のどのイガイガ感 ・咳 ・冷汗 ・動悸 ・脱力感 ・めまいなど 体質により、検査終了後に現れることがあります。このような遅発性の副作用は、検査後 10 分以内がほ とんどですがごく稀に、数時間から数日後に現れることがあります。 ● 以下の既往のある方は造影剤の副作用の生じる頻度が高く、症状が強く出る場合もあり、造影剤検査 を行なわないことがありますので、問診表の記入は、正確にお願いします。 １． 今までに造影剤による症状を起こしたことのある方 ２． 気管支喘息などのアレルギー性疾患のある方 ３． ほかの薬剤過敏症やじんま疹などのアレルギー歴のある方 ●MRI 検査を行えない場合 手術や他の治療によって磁性のある金属が体内にある場合など造影の有無に関わらず、検査が施 行できない場合がありますので、あらかじめ申し出て下さい。 例 ； 心臓ペースメーカー 脳動脈クリップ 金属製入れ歯 人工骨頭 人工弁 入れ墨など ● その他注意事項 １．MRI 検査では、勢いよく造影剤を注入する為に血管外に造影剤が漏れ、注射の部位が腫れて痛み を伴うことがあります。通常は時間がたてば吸収されるますので心配ありませんが、漏れた量が非常 に多い場合には別の処置が必要になることもあります。 ２．不明な点があれば、医師にご相談下さい。 連絡先：０７９－４３７－３７５１ 加古川東市民病院 放射線室
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