造影ＣＴ検査問診票及び検査同意書 氏名 ： 検査日： *この問診票は、より安全に造影検査を行うために必要です。医師が内容を確認し、造影剤を 使用できるか判断しますので、正確に太枠内をご記入いただきますようご協力をお願いします。 これまでに造影剤を注射して検査を受けたことがありますか 【ありの方】 ＣＴ ＭＲＩ 胆道造影 尿路造影 【ありの方】 その時副作用はありましたか なし その他 （ あり ） （帰宅後含め） なし あり 【ありの方】 その副作用を○で囲んでください 吐き気 嘔吐 発疹 くしゃみ 甲状腺機能亢進症（バセドウ病） テタニー 褐色細胞腫 【ありの方】 呼吸困難 骨髄腫 胸痛 血圧低下 その他（ ） マクログロブリン血症 なし のいずれかの疾患で治療を受けたことがありますか 病名と時期（ ） アレルギー性の病気や体質がありますか 【ありの方】 あり なし あり 病名を○で囲んでください アレルギー性鼻炎 花粉症 アトピー性皮膚炎 薬物アレルギー （ ） 最近５年以内に喘息で治療を受けたことがありますか なし あり 経口糖尿病の薬を服用していますか なし あり 【ありの方】 薬名（ ） 現在身長と体重を記入してください （ ）ｃｍ （ ）ｋｇ 女性の方のみお答えください なし 現在、妊娠中または妊娠している可能性はありますか あり 私は造影剤に関して、その必要性と副作用の可能性について説明を受けて理解しましたので 造影剤を使用することに同意します。 本人または代理人（続柄 ） ご署名 医 師 記 入 欄 造影剤使用についての 医師の判定 判定日 使用可 （ビグアナイド糖尿病薬 条件付きで使用可 有.無） eGFR ＊オーダー入力お願いします。 [ ] 年 月 測定日 日 （３ヶ月以内のもの） 医師署名 加古川東市民病院 造影 CT 検査の説明文書 １． 造影剤の説明 造影 X 線検査とは、ヨード系造影剤という検査薬を血管内に注射しながら行なう検査です。造影剤は、 より正確な診断をする為に用いますが、一方、下記に示すような副作用が起こることもあります。 ●軽い副作用 ： （頻度は、5％以下） ・吐き気 ・動悸 ・頭痛 ・かゆみ ・くしゃみ ・発疹 ・注射部位の痛み など。 検査の 1～2 日後に発疹が現れることもあります。これらの副作用は、治療を要さないか、1～２回の 投薬や注射で回復します。 ●重い副作用 ：（頻度は 0.004％で、約 2.5 万人に一人の割合です） ・呼吸困難 ・嗄声（声がかれる） ・意識障害 ・血圧低下 ・腎不全など。 このような副作用があらわれた場合は、入院の上、治療が必要で場合によっては後遺症が残る可能 性があります。病状・体質によっては約 40 万人一人に割合で（0.00025％）死亡する場合がありま す。 ● 遅発性副作用： ・発疹 ・かゆみ ・むくみ ・吐き気 ・のどのイガイガ感 ・咳 ・冷汗 ・動悸 ・脱力感 ・めまいなど 体質により、検査終了後に現れることがあります。このような遅発性の副作用は、検査後 10 分以内が ほとんどですがごく稀に、数時間から数日後（多くは２日以内）に現れることがあります。 また、注射部位の痛みが数日間持続する場合もあります。 ● 以下の既往のある方は造影剤の副作用の生じる頻度が高く、症状が強く出る場合もあり、造影剤検 査を行なわないことがありますので、問診表の記入は、正確にお願いします。 １． 今までに造影剤やヨード過敏症による症状を起こしたことのある方 ２． 気管支喘息などのアレルギー性疾患のある方 ３． 甲状腺機能亢進症の方 ● その他注意事項 １． CT・尿路造影検査で造影剤を注射するときには体が熱くなることがありますが、造影剤による一 時的な刺激であり心配ありません。 ２． CT 検査では、勢いよく造影剤を注入する為に血管外に造影剤が漏れ、注射の部位が腫れて痛 みを伴うことがあります。通常は時間がたてば吸収されるますので心配ありませんが、漏れた量 が非常に多い場合には別の処置が必要になることもあります。 ３． 造影剤は、尿と一緒に体の外に出ます。検査後はいつもより水分を多めにとって下さい。なお水 分制限されている方はお申し出下さい。 ４． その他、不明な点があれば医師にご相談下さい。 連絡先：０７９－４３７－３７５１ 加古川東市民病院 放射線室 造影 CT 検査時のお薬の服用について ★ 基本的に現在服用しているお薬は服用してください。 ただし、検査を安全に行うため、一度中止しないといけないお薬があります。 ★ 以下のお薬は検査の２日前～検査後２日間中止です。 造影検査３日後の朝から再開してください。 不明な点がございましたら下記までご連絡下さい。 ℡（079）437-3751 加古川東市民病院 放射線室
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