Präsentation von Prof. Dr. med. Beat Riederer

Anatomie des Beckens und
Beckenbodens
6. Symposium Muskuloskelettale Medizin
16. April 2015 Inselspital Bern
Beat M. Riederer
Platform Morphologie
Universität Lausanne
Zum Inhalt
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Warum ist die Anatomie wichtig
Muskulatur und Strukturen
4 kritische Punkte
Stressinkontinenz
Aus- und Weiterbildung
Organe, Blutgefässe und Nerven
www.univadis.de
Beckenbodenprothesen
Warum ist die
Anatomie wichtig und
welche anatomischen
Strukturen sind
kritisch?
.
Gefäss- und Nerven-Strassen in der Beckenwand
Prometheus, LernAtlas der Anatomie,
Schünke et al. Thieme 2009
Prometheus, LernAtlas der Anatomie,
Schünke et al. Thieme 2009
A.Bharucha, Pelvic floor anatomy and function.
Neurogastroenterol Motil. 38: 507-519 (2006)
Weibliches Becken im Schnitt
uterus
pubis
corpus
cavernosus
urethra
vagina
rectum
center
clitoris
Aufteilung des Beckenbodens
Regio Urogenitalis
mit Urethraöffnung
Pubis
Schambein
Regio analis
mit Anus
Tuber ossia
ischii
Sitzbein
Coccyx
Steissbein
Beckenbodenmuskulatur
Diaphragma Urogenitale
musculus transversus perinei
Diaphragma pelvis
musculus levator ani
urethra
mit sphincter
externus
*
anus
mit sphincter
externus
Centrum
tendineum
Weiblicher und männlicher
Beckenboden
Weiblicher Beckenboden
X
pubis
clitoris
gracilis ischio-cavernosus
bulbo-spongiosus
urethra
ostium of vagina
labia minor
transverse muscle
tendineus center
ext. sphincter ani
levator ani
gluteus maximus
ischio-anal fossa
Beckenbodenarterien
o A. femoralis
A. pudenda externa
Rr. labiales anteriores
Episiotomie
Risiko für Prolaps
Prometheus, LernAtlas der Anatomie,
Schünke et al. Thieme 2009
Neuralgische Punkte des weiblichen
Beckenbodens
1.  Innervation des musculus
levator ani von viszeraler
Seite her.
2.  Pudendus und rectalis
inferior Nerven verlaufen im
canalis pudendalis (AlcockKanal).
3.  Durchgang der Nerven
zwischen den zwei
Ligamenten sacrotuberale
und sacrospinale
4.  Nervus pudendus und nervus
dorsalis clitoridis
levator ani (LAN) and pudendal nerves (PuN) respectively. (1) Passage of
the LAN to the superior surface (visceral side) of the levator ani muscle.
(2) Passage of the PuN between piriformis and coccygeus muscles, and
posterior to the sacrospinal ligament (SSL); at this place the PuN may be
already separated into inferior rectal nerve (IRN), as well as perineal nerves
(PeN); and both sacrospinal (SSL) and sacrotuberal ligaments (STL) may
compress the passing nerv(s). (3) Entry of pudendal nerve into pudendal
canal, while the inferior rectal nerve (IRN) enters the ischio-anal fossa and
directs towards the external anal sphincter muscle (EAS).
Riederer & Spinosa, ”Teaching clinical anatomy of the
female pelvic floor to undergraduate students: A critical
review of nevralgic points”
Anatomy (International Journal of Experimental and
Clinical Anatomy), 5: 1-5, 2011
1. Kritischer Punkt
Der musculus levator
ani wird durch den
nervus levator ani
von der viszeralen
Seite her innerviert.
BSC: bulbospongious muscle; DCN: dorsal nerve of the clitoris ; EAS: external anal sphincter;ICM:
ischiocavernosous muscle; IOM: internal obturator muscle; LAM: levator ani muscle; PeB: perineal
body; PeM: perineal membrane; SSL: sacrospinal ligament; STL: sacrotuberal ligament;
Nervus levator ani
Nervus levator ani auf viszeraler Seite
Innervation des musculus levator ani
Variabilität der
Innervierung
Gemeinsamer
Nervenverlauf
LAN: levator ani nerve;
60%,
classical
PN:
pudendal nerve;
IRN: inferior rectal nerve
40%
Bogdan Grigorescu et al. Innervation of levator ani muscle.
Int. Urogynecol.J. 19: 107-116; 2008
In 90% pudendal nerve
branches innervate the
levator ani muscles, by
myelinated fibers
2. Kritischer Punkt
Kompression der
Nerven durch das
sacrotuberale und
sacrospinale Ligament
BSC: bulbospongious muscle; DCN: dorsal nerve of the clitoris ; EAS: external anal sphincter;ICM:
ischiocavernosous muscle; IOM: internal obturator muscle; LAM: levator ani muscle; PeB: perineal
body; PeM: perineal membrane; SSL: sacrospinal ligament; STL: sacrotuberal ligament;
Pudendus Nerv
Lig. sacrotuberale
minor sciatic foramen
Lig. sacrospinale
major sciatic foramen pubis
Unterteilung des Pudendus Nerven
Nervenstränge sind im
Pudenduskanal bereits
aufgeteilt
Passage of pudendal
nerve (PuN), with already
separated inferior rectal
nerve (IRN), between
sacro-tuberal ligament
(STL) and cut sacrosspinal ligament (SSL); on
a left hemi-pelvis.
GM: gluteus maximus
SN: sciatic nerve
IT: ischial tuberosity
Verlauf der verschiedenen Nerven
45mm
C.Wallner et al. Innervation of Pelvic floor
muscles. Obst. Gynecol. 108: 529-534 ,2006
Lazarou et al., Int. Urogeynecol. J. 19: 649-54,
2008.
8mm
Mean = 8mm
Minimum = 3 mm
Maximum = 25mm
Richter Methode
SSL
*
spine
vagina
Sacrospinale Ligament Fixation. Nach Prolaps und
Hysterektomie wird das sacrospinale Ligament zum Aufhängen
der Vagina verwendet, zu beachten ist dass die Fixierung näher
beim Sacrum als bei der Spina gesetzt wird.
Richter K. Albrich W. Longterm results following fixation of the vagina on the
sacrospinous ligament by the vaginal route Am.J.Obstet.Gynecol.141:811-816,1981
3. Kritischer Punkt
Durchgang des pudendus
Nerven im canalis pudendus
zusammen mit inferior
rectalis Nerven – für die
Innervierung des sphincter
analis exterior.
BSC: bulbospongious muscle; DCN: dorsal nerve of the clitoris ; EAS: external anal sphincter;ICM:
ischiocavernosous muscle; IOM: internal obturator muscle; LAM: levator ani muscle; PeB: perineal
body; PeM: perineal membrane; SSL: sacrospinal ligament; STL: sacrotuberal ligament;
*
Sacrospinale-sacrotuberale
Ligamentklemme
Das Sacrotuberale und Sacrospinale
Ligament klemmen Nervenstränge ein
(*). Bei 70% der Patienten ist diese
Ligamentklemme Ursache für Nervenkompressionen und Pelvisschmerzen
(Bautrant et al. 2003).
Auch Nerven für den Analen Sphinctermuskel befinden sich darunter, wie der
nervus rectalis inferior (Pfeil).
Bautrant et al. New method for the treatment of
pudendal neuralgia. J.Gynecol. Obst. Biol.
Reprod. 32: 705-712, 2003.
Alcock-Kanal
In 20% von 212 Fällen
mit Pelvisschmerzen,
liegt die Ursache im
Alcock Kanal. Nerven
werden durch die
Fascia komprimiert.
Bautrant et al. 2003
Lokalisation der pudendus Neuralgie
Sacrale Reflex
Latenzzeit:
30 - 60 msec
Spinosa et al. Pelviperineology 28:24-28,2009
4. Kritischer Punkt
Variabilität des Nervenverlaufes von pudendus
und dorsalis clitoridis
Nerven.
Nervus dorsalis clitoridis
Note the early separation of the dorsal clitoris nerve from the pudendal
nerve (arrow). This was observed in 5 out of 7 cases (Spinosa et al. 2009).
Spannungsfreie Bänder
Eine minimal-invasive Technik zur
Behandlung der weiblichen
Belastungsinkontinenz – nicht so
minimal…
TOT - outside-in
Delorme 2001
Prog Urol 11: 1306- 13
UraTape
TVT-O inside-out
De Leval et al 2003
Eur Urol 44: 724-30
Gynecare
Pelvis-Plastinat und CT
TOT
Arrowheads point to the pudendal canal (with metal wire
in place). A transobturator tape was placed (asterisk).
TOT
Out - in
Unterteilung des
Obturator Nerven, durch
den adductor brevis
Muskel in pars anteriore
und pars posteriore.
Out - in (5 passages)
TVT
In - out
In - out (7 passages)
Mean distance (cm)
2.7
0.9
Maximum and minimum distance (cm)
2.1 - 3.3
0 - 1.2
Spinosa et al. 2007 BJU Intl 100:1097-1102
Krynytska & Holmes: Vulval haematoma after TVTobturator insertion requiring arterial embolisation J
Obst Gynaecol 11/2013; 33(8):908.
Mini-Arc
in-in
Postmortem CT Angiography
Centre Universitaire Romand de Médecine Légale
Virtangio, by Fumedica AG
Scanner LightSpeed Ultra GE 8 barettes
Parameter: 120kV, ±200mAs, 1.25mm
Reconstruction à 0.6mm. pitch 0.875
Masterarbeit von
Iza Hugonnet
3D-Rekonstruktion der Blutgefässe
1) Abdominal aorta; 2) vena cava; 3) iliac artery: 4) iliac vein; 5) external iliac artery; 6) internal iliac artery; 7)
inferior rectal artery & veins; 8) accessory inferior rectal artery & veins; 9) perineal and posterior labial blood
vessels; 10) superficial iliac artery; 11) femoral artery; 12) anterior labial blood vessels; 13) intestinal arteries. *
Location of anus.
Comparative
Anatomy
left and right side
Anatomie Unterricht 2015
Fortbildung
Masterclasses in surgery to reduce risk of complications.
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Les amis de l’imagerie anatomique
Agora, Fondation Vesalius

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