Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt AWMF-Registernummer 015/079 Leitlinienklasse S1 Stand Oktober 2014 Version 1.0 015/079 Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt 2 015/079 Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt 3 In Kooperation mit der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) 015/079 Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt Leitlinieninformationen 4 Inhaltsverzeichnis I. LEITLINIENINFORMATIONEN ................................................................................................................................. 5 TEMPLATE ......................................................................................................................................... 5 HERAUSGEBER .................................................................................................................................... 5 LEITLINIENGRUPPE ............................................................................................................................... 6 LEITLINIENKOMMISSION ....................................................................................................................... 9 FINANZIERUNG ................................................................................................................................. 10 PUBLIKATION ................................................................................................................................... 10 ZITIERWEISE ..................................................................................................................................... 10 LEITLINIENDOKUMENTE ...................................................................................................................... 10 URHEBERRECHT ................................................................................................................................ 11 ABKÜRZUNGEN ................................................................................................................................. 11 II. LEITLINIENVERWENDUNG..................................................................................................................................... 12 FRAGESTELLUNG UND ZIELE................................................................................................................ 12 ADRESSATEN.................................................................................................................................... 12 HINTERGRUND ................................................................................................................................. 13 GÜLTIGKEITSDAUER .......................................................................................................................... 14 METHODIK .................................................................................................................................................................... 15 GRUNDLAGEN ........................................................................................................................... 15 INTERESSENKONFLIKTE ............................................................................................................... 15 EPIDEMIOLOGIE .......................................................................................................................................................... 19 KLASSIFIKATION ........................................................................................................................................................ 21 DIAGNOSTIK................................................................................................................................................................. 22 POSTPARTALE VERSORGUNG ............................................................................................................................ 23 MAßNAHMEN FÜR DAS WOCHENBETT ......................................................................................................... 26 NACHSORGE ................................................................................................................................................................. 27 EMPFEHLUNGEN FÜR FOLGEGEBURTEN ....................................................................................................... 28 III. ABBILDUNGSVERZEICHNIS ................................................................................................................................... 29 IV. TABELLENVERZEICHNIS ......................................................................................................................................... 30 V. LITERATURVERZEICHNIS ...................................................................................................................................... 31 015/079 Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt Leitlinieninformationen I. Leitlinieninformationen Template Version 2014-10-1 Herausgeber Federführende Fachgesellschaft Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) e.V. Repräsentanz der DGGG und Fachgesellschaften Hausvogteiplatz 12 10117 Berlin Telefon: +49 (0) 30-5148 83340 Telefax: +49 (0) 30-5148 83344 [email protected] http://www.dggg.de/ Präsident der DGGG Prof. Dr. med. Diethelm Wallwiener Universitätsfrauenklinik Tübingen Calwerstraße 7 72076 Tübingen 5 015/079 Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt Leitlinieninformationen 6 Leitliniengruppe Tabelle 1: Federführender und/oder koordinierender Leitlinienautor/in: Autor/in AWMF-Fachgesellschaft Prof. Dr. Werner Bader Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe DGGG, Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion AGUB PD Dr. Thomas Aigmüller Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie AUB Tabelle 2: Weitere beteiligte Leitlinienautoren/innen: Autor/in Mandatsträger/in DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/ AWMF/Nicht-AWMF-Fachgesellschaft/ Organisation/Verein Dr. Katrin Beilecke Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe DGGG, Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion AGUB Dr. Ksenia Elenskaia Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie AUB Prof. Dr. Andrea Frudinger Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie AUB Prof. Dr. Engelbert Hanzal Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie AUB Prof. Dr. Hanns Helmer Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie AUB Dr. Hansjörg Huemer Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie AUB Moenie van der Kleyn Österreichisches Hebammengremium Dr. Dieter Kölle Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie AUB Dr. Stephan Kropshofer Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie AUB Prof. Dr. Johann Pfeifer Prof. Dr. Christl Reisenauer Dr. Ayman Tammaa Österreichische Gesellschaft für Chirurgie (ÖGC) Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe DGGG, Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion AGUB Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie AUB 015/079 Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt Leitlinieninformationen 7 Autor/in Mandatsträger/in DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/ AWMF/Nicht-AWMF-Fachgesellschaft/ Organisation/Verein Prof. Dr. Karl Tamussino Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie AUB Prof. Dr. Wolfgang Umek Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie AUB Tabelle 3: Approbierende Gesellschaften und Arbeitsgemeinschaften mit Mandatsträgern Mandatsträger/in Gesellschaften und Arbeitsgemeinschaften Prof. Dr. rer. medic. Rainhild Schäfers Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaft Prof. Dr. Heiko Franz Arbeitsgemeinschaft für materno-fetale Medizin e.V. (AGMFM) Prof. Dr. Dr. Alexander Teichmann Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht der DGGG (AGMedR) Prof. Dr. Dietmar Schlembach Arbeitsgemeinschaft / Gestose e.V. Prof. Dr. Birgit Seelbach-Göbel Deutsche Gesellschaft für Pränatal- und Geburtsmedizin (DGPGM) Prof. Dr. Mathias Löhnert Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Deutschland (CACP) Prof. Dr. Mathias Löhnert Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie (DGK) PD Dr. Annette Kuhn Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Beckenbodenpathologie (AUG) Dr. Ingrid Haunold Arbeitsgemeinschaft (ACP) Dr. Uwe Lang Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG) Schwangerschaftshochdruck für Coloproktologie Coloproktologie Österreich 015/079 Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt Leitlinieninformationen Tabelle 4: Angefragte Fachgesellschaften und Arbeitsgemeinschaften Eine Mitarbeit war aus inhaltlichen oder anderen Gründen als nicht erforderlich erachtet worden. NATUM e.V. (Naturheilkunde, Komplementärmedizin, Akupunktur und Umweltmedizin in der Frauenheilkunde Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe (DGPFG e.V.) Arbeitsgemeinschaft für Ultraschalldiagnostik in Gynäkologie und Geburtshilfe (ARGUS) Arbeitsgemeinschaft Universitärer Reproduktionsmedizinischer Zentren (URZ) Arbeitsgemeinschaft Zervixpathologie und Kolposkopie der DGGG (APCPC) 8 015/079 Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt Leitlinieninformationen 9 Leitlinienkommission Abbildung 1: Grafische Darstellung der Leitlinienkommission (Stand: Oktober 2014) Präsident und Vorstand der DGGG Prof. Dr. Diethelm Wallwiener et al. Leitlinienbeauftragter Prof. Dr. Matthias W. Beckmann Stellv. Leitlinienbeauftragter AWMF-Leitlinienbeauftragter Prof. Dr. Erich-Franz Solomayer Leitliniensekretariat Ehrenvorsitzender Prof. Dr. Dietrich Berg Delegierte der DGGG Leitlinienkommission Gynäkologische Onkologie Prof. Dr. Olaf Ortmann Prof. Dr. Anton Scharl Wiederherstellende und plastische Gynäkologie Dr. Volker Heyl Operative Gynäkologie Prof. Dr. Uwe Ulrich Prof. Dr. Erich-Franz Solomayer Reproduktionsmedizin Gynäkologische Endokrinologie Urogynäkologie Prof. Dr. Bettina Toth Prof. Dr. Wolfgang Würfel Prof. Dr. Ludwig Kiesel PD Dr. med. Petra Stute Prof. Dr. Werner Bader PD Dr. Kaven Baessler Pränatalmedizin Prof. Dr. Franz Kainer Prof. Dr. Ulrich Gembruch Junges Forum Dr. Sarah Schott Dr. Johannes Lermann Konservative Gynäkologie (Psychosomatik) PD Dr. Friederike Siedentopf Konservative Gynäkologie (Infektiologie) BLFG Prof. Dr. Michael Untch Dr. Hermann Zoche Geburtsmedizin Prof. Dr. Holger Stepan Prof. Dr. Frank Louwen AG MedRecht Prof. Dr. Ioannis Mylonas Prof. Dr. Alexander Teichmann Dr. Hamann Justitiarin des BVF Präsident des BVF Claudia Halstrick Dr. Christian Albring Österreichische Vertretung Prof. Dr. Karl Tamussino Schweizerische Vertretung Prof. Dr. Daniel Surbek Leitlinienbeauftragter Prof. Dr. Matthias W. Beckmann Universitätsklinikum Erlangen-Nürnberg Frauenklinik Universitätsstrasse 21-23 91054 Erlangen http://www.frauenklinik.uk-erlangen.de Leitliniensekretariat Dr. Paul Gaß, Tobias Brodkorb, Marion Gebhardt Universitätsklinikum Erlangen-Nürnberg Frauenklinik Universitätsstrasse 21-23 91054 Erlangen Telefon: +49 (0) 9131-85/44063 oder +49 (0) 9131-85/33507 Telefax: +49 (0) 9131-85/33951 [email protected] http://www.dggg.de/leitlinienstellungnahmen/ 015/079 Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt Leitlinieninformationen 10 Finanzierung Eine finanzielle Unterstützung wurde nicht beantragt. Die Expertenarbeit war unentgeltlich. Es wird an dieser Stelle allen Beteiligten daher ein besonderer Dank ausgesprochen. Publikation Das derzeitige Publikationsorgan ist die Geburtshilfe und Frauenheilkunde (GebFra) des Thieme Verlags. In diesem wird die Veröffentlichung der Leitlinie angestrebt. Ein Supplement im Frauenarzt ist neben einer Veröffentlichung in einer englischsprachigen Zeitschrift ebenfalls vorgesehen. Die aktuelle Version zum Download dieser Leitlinie finden Sie auf der Website der AWMF. http://www.awmf.org/leitlinien/detail/II/015-079.html Zitierweise Die korrekte Zitierweise dieser Langversion der Leitlinie besteht aus folgender Syntax. Diese Syntax ist bei der Benutzung im Rahmen von Publikationen bei Fachjournalen zu beachten, wenn in den Autorenhinweisen keine eigene Zitierweise vorgegeben wird: National German Guideline (S-1): Guideline for the management of third and fourth degree perineal tears after vaginal birth, (2014), AWMF Registry No. 015/079, http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-079.html Leitliniendokumente Dieses gesamte Leitliniendokument wird als Langversion bezeichnet. Um den Umgang des Leitlinieninhalts für spezielle Situationen (Praxisalltag, Vorträge) oder nicht medizinische Interessensgruppen (Patienten, Laien) zu erleichtern, wurde in dieser Leitlinie eine DIA-Version angestrebt, welche zeitgleich veröffentlicht wurde. Nach den Vorgaben des AWMF-Regelwerks (Version 1.0) ist für die Erstellung dieser Leitlinie eine Interessenkonflikterklärung nötig. Die Zusammenfassung der Interessenkonflikte aller Leitlinienautoren finden Sie in diesem Dokument in einem separaten Abschnitt. 015/079 Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt Leitlinieninformationen 11 Urheberrecht Ein Vertrag über die Einräumung von Nutzungsrechten erfolgt zwischen der AWMF ev., vertreten durch deren amtierenden Präsidenten und allen beteiligten Fachgesellschaften, vertreten durch deren Gesandte, bzw. Autoren der Leitlinie. Vertragsgegenstad ist die zu erstellende Leitlinie sowohl in ihrer digitalen als auch in ihrer gedruckten Form. Dies umfasst hier im speziellen auch alle Bilder. Die Einräumung von Nutzungsrechten im Sinne der Autoren als Miturheber erfolgt im Sinne §8 des Urheberrechtsgesetzes. Der Inhalt der Nutzungsrechte umfasst „das Recht der eigenen nicht auszugsweisen Vervielfältigung, Verbreitung und Speicherung, öffentlicher Zugänglichmachung auch durch interaktive Produkte oder Dienste das Vortragsrecht sowie das Recht zur Wiedergabe durch Bild und Tonträger in gedruckter und elektronischer Form, sowie das Anbieten als Anwendungssoftware für mobile Betriebssysteme.“ Die Autoren können unentgeltlich ihre Nutzungsrechte an Dritte übertragen. Diese Leitlinie ist lizensiert unter einer Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz. https://creativecommons.org Abkürzungen Tabelle 5: Verwendete Abkürzungen DR Dammriss OR Odds ratio 015/079 Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt Leitlinienverwendung II. 12 Leitlinienverwendung Fragestellung und Ziele Die Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und rekonstruktive Beckenbodenchirurgie (AUB) hatte 2007 erstmalig eine Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt formuliert. Die unterschiedlichen Methoden der operativen Versorgung waren bis dahin nicht systematisch zusammengefasst worden, ob-wohl die Auswirkungen bei nicht korrekter Vorgehensweise für die betroffenen Patientinnen erheblich sein können. Die Leitlinie soll insbesondere durch Empfehlungen zu Diagnostik, Therapie und Nachsorge nach höhergradigen Dammrissen im Rahmen vaginaler Geburten das Management dieser Situationen verbessern und mitwirken unmittelbare sowie langzeitige Folgeschäden zu reduzieren. Die Leitlinie richtet sich an Hebammen, an geburtshilflich tätige Ärztinnen und Ärzte sowie an Ärztinnen und Ärzte die in die Versorgung von höhergradigen Dammrissen involviert sind. Eine Aktualisierung der österreichischen Leitlinie wurde nun in Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe DGGG respektive der Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Plastische Beckenbodenrekonstruktion (AGUB) vorgenommen. Adressaten Diese Leitlinie richtet sich an folgende Personenkreise: Gynäkologinnen/Gynäkologe in der Niederlassung Gynäkologinnen/Gynäkologe mit Klinikanstellung Hebammen KoloproktologInnen 015/079 Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt Leitlinienverwendung 13 Hintergrund 2007 wurde die Leitlinie erstmals von der AUB Österreich in Auftrag gegeben und von VertreterInnen der AUB Österreich sowie einem koloproktologischen Kollegen der ÖGC evidenz- und konsensusbasiert erstellt. Diese Leitlinie wurde von der Öst. Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG) übernommen. Im Jahr 2011 wurde das erste Update erstellt, wiederum evidenz- und konsensusbasiert, mit VertreterInnen der AUB Österreich, ÖGC sowie dem Österreichischen Hebammengremium. Dieses Update wurde wiederum von der OEGGG übernommen. Des Weiteren wurde eine englische Übersetzung der Leitlinie im International Urogynecology Journal nach einem Peer-ReviewProzess publiziert (Int Urogynecol J. 2013 Apr;24(4):553-8). Zur neuerlichen, geplanten Überarbeitung der Leitlinie 2014, wiederum initiiert durch die AUB Österreich, wurde mit Vertreterinnen und Vertretern der AGUB Deutschland eine Kooperation vereinbart mit dem Ziel eine gemeinsame deutschsprachige Leitlinie zu erstellen und diese als AWMF Leitlinie zu positionieren. Zur Literaturrecherche sowie zur Erstellung von Korrekturvorschlägen einzelner Kapitel wurden von dem LL-Koordinator Kolleginnen und Kollegen mit themenrelevanter Expertise folgenderweise zugeteilt: Tabelle 6: Kapitelausteilung Epidemiologie Tammaa, van der Kleyn Klassifikation Umek, Aigmüller Diagnostik Elenskaia, Kölle Postpartale Versorgung Helmer, Pfeifer, Kropshofer, Beilecke, Reisenauer Maßnahmen für das Wochenbett Aigmüller, Frudinger Nachsorge Frudinger, Tamussino Empfehlungen für Folgegeburten Huemer, Helmer, Elenskaia Es wurden basierend auf die Literaturrecherche der vorliegenden österreichischen Leitlinie die Publikationen zum Management von höhergradigen Dammrissen in englischer und deutscher Sprache von November 2011 bis Januar 2014 berücksichtigt. Die Suche erfolgte in den Datenbanken Pubmed und Medline. Die Sekundärliteratur fand Berücksichtigung. Die inhaltlichen Abstimmungen fanden jeweils in Form eines "Rundmailings" statt. Die Koordination und Erstellung der abschließenden Fassung erfolgte durch Herrn Dr. Thomas Aigmüller als Vertreter und Leitlinienbeauftragter der AUB und Herrn Prof. Werner Bader als Vertreter der AGUB und Leitlinienkoordinator. Die Erklärungen über Interessenkonflikte liegen von allen Autoren vor und sind tabellarisch im Anhang zusammengefasst. Die Erklärungen über Interessenkonflikte wurden mit Hilfe des Formblattes der AWMF eingeholt. Die Originalformblätter sind bei dem LL Koordinator hinterlegt. Es fand eine Selbstbewertung der Angaben statt. Mitglieder der Leitliniengruppe die Honorare für Vortragstätigkeiten (Punkt 2 der Erklärung) oder fi- 015/079 Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt Leitlinienverwendung 14 nanzielle Zuwendungen für Forschungsvorhaben (Punkt 3 der Erklärung) erhielten, bekamen diese von Unternehmen die keine Produkte für die Herstellung von Nahtmaterialien vertreiben. Das Gleiche gilt auch für die Berater- bzw. Gutachtertätigkeit (Punkt 1 der Erklärung) und für den Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der Gesundheitswirtschaft (Punkt 5 der Erklärung). Kein Teilnehmer wurde von einer Abstimmung daher ausgeschlossen. Gültigkeitsdauer Die Gültigkeit dieser Leitlinie wurde durch den Vorstand der DGGG und die DGGGLeitlinienkommission im Oktober 2014 bestätigt. Diese Leitlinie besitzt eine Gültigkeitsdauer von 02.10.2014 bis 02.10.2017 Diese Dauer ist aufgrund der inhaltlichen Zusammenhänge geschätzt. Bei dringendem Bedarf kann eine Leitlinie früher aktualisiert werden, bei weiterhin aktuellem Wissenstand kann ebenso die Dauer verlängert werden. 015/079 Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt Methodik 15 Methodik Grundlagen Die Methodik zur Erstellung dieser Leitlinie wird durch die Vergabe der Stufenklassifikation vorgegeben. Das AWMF-Regelwerk (Version 1.0) gibt entsprechende Regelungen vor. Es wird zwischen der niedrigsten Stufe (S1), der mittleren Stufe (S2) und der höchsten Stufe (S3) unterschieden. Die niedrigste Klasse definiert sich durch eine Zusammenstellung von Handlungsempfehlungen, erstellt durch eine nicht repräsentative Expertengruppe. Im Jahr 2004 wurde die Stufe S2 in die systematische Evidenzrecherche-basierte (S2e) oder strukturelle Konsens-basierte Unterstufe (S2k) gegliedert. In der höchsten Stufe S3 vereinigen sich beide Verfahren. Diese Leitlinie entspricht der Stufe: S1 Quelle: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)-Ständige Kommission Leitlinien. AWMF-Regelwerk „Leitlinien“. 1. Auflage 2012. Verfügbar: http://www.awmf.org/leitlinien/awmfregelwerk.htmlhttp://www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk.html Interessenkonflikte An alle Teilnehmer an der Leitlinienerstellung und/oder aktive Teilnahme an Konsensusprozessen wurde das „AWMF-Formular zur Erklärung von Interessenkonflikten im Rahmen von Leitlinienvorhaben“ (Stand: 8.2.2010) verschickt. Diese wurden vom federführenden Leitlinienautor/in zur Veröffentlichung zusammengefasst und befindet sich im vollen Umfang tabellarisch anbei. 015/079 Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt Methodik 16 Tabelle 7: Zusammenfassung aller Interessenkonflikte Berater- bzw. Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit1 Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten, bezahlte Autorenoder CoAutorenschaften2 Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel)3 Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/ Medizinprodukten4 Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds5 PD Dr. Thomas Aigmüller Nein Nein Nein Nein Prof. Dr. Werner Bader Ja Ja Nein Prof. Dr. Dietmar Schlembach Nein Nein PD Dr. Heiko Franz Nein Prof. Dr. Dr. A. T. Teichmann Persönliche Beziehungen6 Mitgliedschaft Fachgesellschaften/ Berufsverbände7 Politische, wissenschaftliche oder persönliche Interessen8 Nein Nein Ja Nein UFK Graz Nein Nein Nein Ja Nein Klinikum Bielefeld, vorher Klinikum Nordtadt Hannover Nein Nein Nein Nein Ja Nein UFK Jena, UFK Graz, Pränatalmed. München Ja Nein Nein Nein Nein Ja Nein Klinikum Braunschweig Ja Ja Nein Nein Ja Nein Ja Nein Klinikum Aschaffenburg Prof. Dr. Rainhild Schäfers Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja Nein Hochschule f. Gesundheit, Bochum Prof. Dr. Birgit Seelbach Göbel Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Klinik St. Hedwig / KH Barmherzige Brüder, Regensburg Gegenwärtiger und frühere Arbeitgeber (< 3 Jahren) 015/079 Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt Methodik 17 Berater- bzw. Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit1 Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten, bezahlte Autorenoder CoAutorenschaften2 Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel)3 Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/ Medizinprodukten4 Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds5 Nein Ja Nein Nein Ja Ja Ja Nein Nein Dr. Stephan Kropshofer Ja Dr. Ayman Tammaa Univ. Prof. Dr. Hanns Helmer Persönliche Beziehungen6 Mitgliedschaft Fachgesellschaften/ Berufsverbände7 Politische, wissenschaftliche oder persönliche Interessen8 Nein Nein Ja Nein UFK Tübingen Nein Nein Nein Ja Nein St. Hedwig KH, Berlin Nein Nein Nein Nein Ja Nein SRO Spital, Langenthal, vorher BKH Schwaz Nein Nein Nein Nein Nein Ja Nein TILAK Ja Ja Nein Nein Nein Nein Ja Nein Wilhelminenspital Wien Ja Ja Nein Nein Nein Nein Ja Nein Med. Univ. Wien Univ. Prof. Dr. Karl Tamussino Nein Nein Ja Nein Nein Nein Ja Nein Med. Univ. Graz Dr. Hansjörg Huemer Nein Ja Nein Nein Nein Nein Ja Nein Klinikum WelsGrieskirchen Univ. Prof. Dr. Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Med. Univ. Graz Prof. Dr. Christl Reisenauer Dr. Kathrin Beilecke Dr. Dieter Kölle Gegenwärtiger und frühere Arbeitgeber (< 3 Jahren) 015/079 Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt Methodik 18 Berater- bzw. Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit1 Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten, bezahlte Autorenoder CoAutorenschaften2 Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel)3 Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/ Medizinprodukten4 Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds5 Univ. Prof. Dr. Andrea Frudinger Nein Nein Nein Nein Moenie Van der Kleyn Nein Nein Nein Prof. Dr. Dr. med. Mathias Löhnert Ja Ja Dr. med. Reinhard Ruppert Nein Univ. Prof. Dr. Engelbert Hanzal Univ. Prof. Dr. Wolfgang Umek Persönliche Beziehungen6 Mitgliedschaft Fachgesellschaften/ Berufsverbände7 Politische, wissenschaftliche oder persönliche Interessen8 Nein Nein Nein Nein Med. Univ. Graz Nein Nein Nein Nein Nein FH Joanneum, Graz Ja Nein Ja Nein Ja Nein Klinikum Bielefeld gem. GmbH Nein Nein Nein Ja Nein Ja Nein Städt. Klinikum München GmbH Ja Ja Nein Nein Nein Nein Ja Nein Med. Univ. Wien Ja Ja Nein Nein Nein Nein Ja Ja Med. Univ. Wien Gegenwärtiger und frühere Arbeitgeber (< 3 Jahren) Johann Pfeifer 1 = Berater-bzw. Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z.B. Arzneimittelindustrie, Medizinproduktindustrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung 2 = Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autoren- oder Co-Autorenschaften im Auftrag eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung 3 = Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeitern der Einrichtung von Seiten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung 4 = Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (z. B. Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz) 5 = Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der Gesundheitswirtschaft 6 = Persönliche Beziehungen zu einem Vertretungsberechtigten eines Unternehmens Gesundheitswirtschaft 7 = Mitglied von in Zusammenhang mit der Leitlinienentwicklung relevanten Fachgesellschaften/Berufsverbänden, Mandatsträger im Rahmen der Leitlinienentwicklung 8 = Politische, akademische (z.B. Zugehörigkeit zu bestimmten „Schulen“), wissenschaftliche oder persönliche Interessen, die mögliche Konflikte begründen könnten 015/079 Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt Epidemiologie 19 Epidemiologie Häufigkeit Laut Österreichischem Geburtenregister 2011 beträgt im Rahmen von vaginalen Geburten die Häufigkeit von Dammriss III° 1,5% und Dammriss IV° 0,1%, wobei bei Erstgebärenden die Inzidenzen für DR III/IV 1,8% und für Mehrgebärende 0,9% betragen (1). In Deutschland lagen diese Inzidenzen 2012 bei 0,95% (DR III) und 0,09% (DR IV), Daten zu Inzidenzen bei Erst- oder Mehrgebärenden liegen nicht vor (2). Im Gegensatz dazu wird in einem systematischen Review eine Inzidenz von Läsionen des M. sphincter ani externus oder internus von 11% angegeben (3). In den letzten Jahren wurde überwiegend eine steigende Inzidenz höhergradiger Dammrisse berichtet, welche vor allem auf eine verbesserte Erkennungsrate zurückgeführt wird. (4) Konsekutive Beschwerden können Flatusinkontinenz, pathologischer Stuhldrang, sowie selte-ner auch Inkontinenz für flüssigen oder festen Stuhl sein. Die Häufigkeit dieser Beschwerden nimmt mit den Jahren nach der Geburt zu (5-7). Risikofaktoren Reihung in absteigender Gewichtung, in Klammern die Odds Ratio (OR) laut Literatur: (8-16) Geburtsgewicht > 4 kg (OR: 5.0; steigend mit dem Geburtsgewicht des Kindes) Forceps (OR: 2.6 – 3.7) Mediane Episiotomie (OR: 2.4 – 2.9) Nulliparität (OR: 2.4) Schulterdystokie (OR: 2.0) Geburt in Steinschnittlage oder tief hockender Position (OR: 2.0) Kristeller-scher Handgriff / Fundusdruck (OR: 1.8) Vakuumextraktion (OR: 1.7 – 2.6) Dauer der Austreibungsperiode: Nullipara ohne Epiduralanästhesie, Austreibungsperiode > 2 Std (OR 1,78) Nullipara mit Epiduralanästhesie, Austreibungsperiode > 3 Std (OR 1,80) Multipara ohne Epiduralanästhesie, Austreibungsperiode > 1 Std (OR 3,2) Multipara mit Epiduralanästhesie, Austreibungsperiode > 2 Std (OR 3,85) Familiäres Risiko – Schwester od. Mutter mit DR III/IV (OR 1.7 bzw. 1.9) Occipitoposteriore Haltung (OR: 1.7) Männliches Geschlecht d. Kindes (OR 1.3) 015/079 Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt Epidemiologie 20 Risikoreduzierende Faktoren Laterale Episiotomie bei Vakuumextraktion (OR 0.6) (17,18) Frauen mit Nikotinabusus haben ein geringeres Risiko eines höhergradigen Dammrisses (OR 0.72 bei der ersten Geburt) (20) Folgende geburtshilfliche Maßnahmen sind weder Prophylaxe noch erhöhen sie das Risiko für höhergradige Dammrisse: (8,11,21-25) Antenatale oder subpartale Dammmassage Wassergeburt Wehenaugmentation Zeitpunkt und Art des Pressens Ritgens-Manöver EPI-NO® Folgende geburtshilfliche Faktoren/Maßnahmen können aufgrund insuffizienter oder widersprüchlicher Datenlage noch nicht endgültig beurteilt werden: Periduralanästhesie (11,15,17,26,73) Dammschutz (74,75) Feuchte Kompressen perineal subpartal (23) Mütterliche Adipositas (17,72) Geburtseinleitung (3,17,76) Die Evidenz zur Episiotomie als Prophylaxe eines höhergradigen Dammrisses ist divergierend (8,26,27). Die mediane Episiotomie geht einheitlich mit einem erhöhten Risiko für höhergradi-ge Dammrisse einher. Die mediolaterale Episiotomie soll restriktiv eingesetzt werden (28,29). 015/079 Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt Klassifikation 21 Klassifikation Von einem höhergradigen Dammriss spricht man, wenn zumindest der M. sphincter ani externus verletzt ist: (30) Dammriss III: Sphinkter verletzt, Rektumwand intakt Dammriss IV: Sphinkter verletzt, Rektum eröffnet Die folgende Unterteilung des DR III kann hilfreich sein: (31) IIIa... weniger als 50% der Muskeldicke des M. sphincter ani externus zerrissen IIIb... mehr als 50% der Muskeldicke des M. sphincter ani externus zerrissen IIIc... M. sphincter ani externus und internus zerrissen Da der interne Analsphinkter für den Kontinenzmechanismus eine wichtige Rolle spielt, sollte dessen Identifikation bei ausgedehnten Verletzungen angestrebt werden (32,33). Eine Sonderform des höhergradigen Dammrisses ist der Riss der analen Schleimhaut bei in-taktem M. sphincter ani externus („buttonhole tear“). Dieser ist sehr selten, birgt jedoch unversorgt das Risiko einer rektovaginalen Fistel, und kann mittels analer Palpation postpartal diagnostiziert werden (34-36). Bei Einriss der Analhaut und intaktem M. sphincter ani externus besteht eine erhöhte Wahrscheinlichkeit einer Sphinkter ani internus Verletzung. Die letztendliche Klärung dieser Defektformen ist nur operativ oder endosonographisch möglich (77,78). 015/079 Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt Diagnostik 22 Diagnostik Nach jeder vaginalen Geburt muss ein Dammriss III/IV zunächst durch sorgfältige Inspektion und/oder Palpation durch den Geburtshelfer und/oder die Hebamme ausgeschlossen werden. Die vaginale sowie anorektale Palpation zur Evaluierung von Geburtsverletzungen sind dabei von großer Bedeutung. Zumindest ab einem Dammriss zweiten Grades wird die vaginale sowie rektale Palpation zur Evaluierung des Verletzungsausmaßes empfohlen. Sollte ein DR III/IV nicht ausgeschlossen werden können, ist ein Arzt mit hoher Fachkompetenz (vorrangig Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, oder Facharzt mit koloprokto-logischer Expertise) beizuziehen, der die Vermutungsdiagnose überprüft, gegebenenfalls eine vorläufige, orientierende Klassifikation (DR III oder IV) durchführt und die weiteren Schritte einleitet. 015/079 Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt Postpartale Versorgung 23 Postpartale Versorgung Vorbereitungen Die Versorgung eines DR III/IV ist in Allgemein- oder Regionalanästhesie zur Erreichung einer maximalen Sphinkterrelaxation und ausreichender Schmerzbekämpfung durchzuführen. Die Versorgung hat unter aseptischen Verhältnissen im Operationssaal oder einer äquivalenten Einrichtung in Steinschnittlage mit Assistenz, Instrumentaria und entsprechendem Instrumentarium zu erfolgen. Im Operationsteam soll ein Facharzt mit ausreichender Erfahrung zur Verfügung stehen (37). Die Anzahl der Voroperationen scheint jedoch für die Vermeidung einer analen Inkontinenz nicht relevant zu sein. (38) In Ausnahmefällen kann die Operation auch bis zu 12 Stunden postpartal durchgeführt werden (39). Eine adäquate präoperative, dokumentierte Aufklärung ist durchzuführen, sofern keine Notfallsituation vorliegt. Eine prophylaktische präoperative Antibiotikagabe (z.B. Cephalosporin der 2. Generation) sollte verabreicht werden (40). Operative Strategie I. Feststellung zusätzlicher Geburtsverletzungen und exakte Klassifikation des Dammrisses mittels Spiegeleinstellung und rektaler Untersuchung II. Gegebenenfalls zuerst Versorgung von Zervix- und hohen Scheidenrissen, von innen nach außen, danach Versorgung des Dammrisses. III. Bei DR IV: Rektumnaht Stoß auf Stoß, atraumatisch, vorzugsweise mit Fadenstärke 3-0 (41,42) IV. Bei auffindbaren Enden des M. sphinkter ani internus – Adaptation derselben mit atrauma-tischen Einzelknopfnähten, vorzugsweise mit Fadenstärke 3-0 (42,43) V. Identifikation der Enden des M. sphincter ani externus und Fassen mit Allis-Klemmen VI. Naht des M. sphinkter ani externus mit atraumatischen U-Nähten – vorzugsweise mit Fadenstärke 2-0. Es stehen 2 Methoden zur Auswahl: die überlappende Technik sowie die Stoß-auf-Stoß Technik. (46-48) Bei inkomplettem Riss des Muskels soll die Stoß-auf-Stoß Technik angewendet werden (38,44). Die Verwendung der überlappenden Technik reduziert die Symptome des Stuhldrangs und der Stuhlinkontinenz nach 1 Jahr, während nach 3 Jahren kein Unterschied zwischen beiden Techniken gefunden wurde. (45) Es gibt aber auch den Nachweis, dass die Rate der Flatulenz durch Verwendung der Stoß-aufStoß Technik verringert wird. (44) Eine endgültige Empfehlung zur Verwendung der Operationsmethode lässt sich nicht geben. Der Operateur soll die Methode, bei der die größere Routine besteht, zur Anwendung bringen. VII. Schichtweise Versorgung des Dammes VIII. Dokumentation der Geburtsverletzungen und Verfassen eines OP-Berichtes. 015/079 Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt Postpartale Versorgung 24 Für die Punkte 2.-6. sollte atraumatisches, langsam resorbierbares Nahtmaterial verwendet werden. Die Wahl zwischen geflochtenem und monofilem Material bleibt der Präferenz des erfahrenen Operateurs überlassen (43, 46-48). Die Anlage eines Anus praeter ist nicht indiziert (49,50). Abbildung 2: Ausgangssituation Abbildung 3: Überlappende Technik Abbildung 4: Überlappende Technik 015/079 Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt Postpartale Versorgung Abbildung 5: Stoß-auf-Stoß Technik 25 Abbildung 6: Stoß-auf-Stoß Technik 015/079 Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt Maßnahmen für das Wochenbett 26 Maßnahmen für das Wochenbett Antibiotika Zur postoperativen prophylaktischen Gabe von Antibiotika gibt es keine Evidenz. In Anbetracht der lokalen Keimsituation sowie der eventuell schwerwiegenden Auswirkungen einer Infektion des Wundgebietes (bis hin zur erforderlichen Anlage eines Anus praeter), wird die postoperative prophylaktische Gabe von Antibiotika durch die Ersteller der Leitlinie konsensuell empfohlen (31). Laxantien Die prophylaktische Gabe von Laktulose reduziert die Schmerzen beim ersten Stuhlgang nach Versorgung eines höhergradigen Dammrisses. Postoperativer Schmerz, Wundinfektionsrate, Kontinenz und Dyspareunie werden durch Laxantiengabe nicht beeinflusst. Darüber hinaus wird die Laxantiengabe für einige Tage empfohlen, um die mechanische Belastung der Naht zu minimieren (51). Bei unkompliziertem Heilungsverlauf im Wochenbett ist von einer rektalen Untersuchung Abstand zu nehmen (43). Die Wund-Komplikationsrate nach DR III/IV (Wundinfektion, Dehiszenz, Reoperation, stationäre Wiederaufnahme) beträgt 7,3%, wobei Rauchen sowie erhöhter BMI unabhängige Risiko-faktoren darstellen (52). Die Patientinnen sollen über das Ausmaß der Geburtsverletzung sowie eventuelle Spätfolgen aufgeklärt werden. Ausreichende Informationen zur Nachsorge, zu Verhaltensmaßnahmen sowie zu Hilfsanlaufstellen sollten der Patientin mitgeteilt werden. 015/079 Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt Nachsorge 27 Nachsorge Eine gynäkologische Nachuntersuchung sollte etwa 3 Monate postpartal erfolgen. Die Nachuntersuchung soll zumindest die folgenden Punkte beinhalten: Anamnese inklusive Frage nach den folgenden Symptomen der analen Inkontinenz. In Klammern die Häufigkeit des jeweiligen Symptoms nach DR III/IV bei frühen Nachuntersuchungen (46,48,53-56) Flatusinkontinenz (bis 50%) Stuhldrang (26%) Inkontinenz für flüssigen Stuhl (8%) Inkontinenz für festen Stuhl (4%) Inspektion Vaginale und rektale Palpation Zuweisung zur Physiotherapie zum Zweck der Kräftigung der Beckenbodenmuskulatur. Frühe biofeedback-unterstützte Physiotherapie hat keinen Vorteil im Gegensatz zum klassischen Beckenbodentraining (57) Bei analer Inkontinenz ist die sogenannte triple-target therapy (Kombination aus amplituden-modulierte Mittelfrequenz-Stimulation und Elektromyographie-Biofeedback) einer Standard Stimulationstherapie mit Elektromyographie-Biofeedback überlegen Aufklärung über die möglicherweise lange Latenzzeit bis zum Auftreten / Verschlechterung von Symptomen der analen Inkontinenz (59,60). Beratung bezüglich Folgegeburten Bei Beschwerden analer Inkontinenz wird das Weiterleiten der Patientin an ein Zentrum mit entsprechender Expertise (Endoanalsonographie, konservative sowie operative Therapieoptionen) empfohlen. 015/079 Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt Empfehlungen für Folgegeburten 28 Empfehlungen für Folgegeburten Die bestehende Datenlage erlaubt keine eindeutige Empfehlung zum Geburtsmodus bei einer Folgegeburt. Die Patientinnen müssen aufgeklärt werden dass bei vaginaler Folgegeburt zwar das Risiko einer neuerlichen Verletzung des M. sphincter ani je nach Datenquelle gar nicht (38,44,45) bis zum Siebenfachen (61-65) erhöht sein kann, es erleiden jedoch mehr als 95% der Frauen keinen neuerlichen höhergradigen Dammriss (63,66). Zusätzlich erhöht sich das Risiko mit steigendem Geburtsgewicht. (61-66). Ebenso konnte bei vaginalem Geburtsmodus nach DR III/IV gezeigt werden, dass das Kurzzeitrisiko einer persistierenden Stuhlinkontinenz erhöht ist. (67,68) In Langzeitstudien über einen Zeitraum von 5 oder mehr Jahren wurde dieser Unterschied jedoch nicht mehr gesehen. (69,70) Eine elektive Sectio caesarea sollte allen Frauen bei Zustand nach DR III/IV angeboten wer-den, insbesondere Patientinnen mit persistierenden Symptomen einer Stuhlinkontinenz, reduzierter Sphinkterfunktion oder bei vermuteter fetaler Makrosomie Auch bei Zustand nach DR III/IV sollte bei einer vaginalen Geburt die Episiotomie restriktiv angewendet werden (66). 015/079 Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt Abbildungsverzeichnis III. 29 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Grafische Darstellung der Leitlinienkommission (Stand: Oktober 2014) ................................................. 9 Abbildung 2: Ausgangssituation ................................................................................................................................. 24 Abbildung 3: Überlappende Technik……………………………………………………………………………………………………………………...24 Abbildung 4: Überlappende Technik……………………………………………………………………………………………………………………...24 Abbildung 5: Stoß-auf-Stoß Technik……………………………………………………………………………………………………………………....25 Abbildung 6: Stoß-auf-Stoß Technik……………………………………………………………………………………………………………………....25 015/079 Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt Tabellenverzeichnis IV. 30 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Federführender und/oder koordinierender Leitlinienautor/in: ..................................................................... 6 Tabelle 2: Weitere beteiligte Leitlinienautoren/innen: ................................................................................................. 6 Tabelle 3: Approbierende Gesellschaften und Arbeitsgemeinschaften mit Mandatsträgern ....................................... 7 Tabelle 4: Angefragte Fachgesellschaften und Arbeitsgemeinschaften ....................................................................... 8 Tabelle 5: Verwendete Abkürzungen .......................................................................................................................... 11 Tabelle 6: Kapitelausteilung ........................................................................................................................................ 13 Tabelle 7: Zusammenfassung aller Interessenkonflikte .............................................................................................. 16 015/079 Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. 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