3. Jahreskongress der Deutschen Kniegesellschaft Erfahrungen aus der sportmedizinischen Betreuung von Skirennläufern Hermann Mayr Klinik für Orthopädie & Unfallchirurgie Universitätsklinikum Freiburg häufige Überlastungsschäden des Kniegelenkes im Skihochleistungssport • • • • Streckapparat Gelenkknorpel Menisken knöcherne Überlastung Patellatendinitis –“Jumpers Knee“ • repetitive Mikrotraumen • Patellasehnenentnahme für Bandplastik Oates KM, Van Eenenaam DP, Briggs K, Homa K, Sterett WI. Comparative injury rates of uninjured, anterior cruciate ligamentdeficient, and reconstructed knees in a skiing population. Am J Sports Med. 1999 Sep-Oct;27(5):606-10. Ackermann PW, Renström P. Tendinopathy in sport. Sports Health. 2012 May;4(3):193-201. Therapieoptionen bei Patellatendinitis • Stoßwelle • detonisierende Physiotherapie und physikalische Therapie • operative Denervierung und Patellasehnenrevision • PRP-Injektionen?? etc. Therapieoptionen bei Patellatendinitis • bis zu 75% Erfolgsrate bei Leistungssportlern mit „ patellärem Release“ • Cave: Corticoid-Injektion Maier D, Bornebusch L, Salzmann GM, Südkamp NP, Ogon P. Mid- and long-term efficacy of the arthroscopic patellar release for treatment of patellar tendinopathy unresponsive to nonoperative management. Arthroscopy. 2013 Aug;29(8):1338-45. Nicht selten: Außenmenikusradiärrisse • falls möglich, Außenmeniskusnaht • ggf. Meniskustrimmung Nicht selten: Knorpelläsionen • • • • falls möglich defensive Therapie Glättung Mikrofrakturierung MACI aus Zeitgründen kaum möglich Nicht selten: „Bone Bruises infolge Überlastung • Bisphosphonate (z.B. Alendronat) • ggf. Stoßwelle • Entlastung Die Knieverletzung im Skirennsport Das Kniegelenk ist im Skirennsport die häufigste verletzte Körperregion Wettkampfreglement der • medizinische Zwischenstationen entlang der Strecke • mindestens ein ALS-Notarztwagen • alpine Speed-Rennen: Bergungshubschrauber Logistischer Vorteil • klinische Erstdiagnose vor Ort • Versorgungsnetz • sofortige Verlegung in spezialisiertes Versorgungzentrum • frühestmögliche definitive Diagnostik • frühestmögliche chirurgische Versorgung Vorgaben für chirurgische Versorgung des Leistungssportlers • validierte, klinisch erprobte Verfahren • Absprache des Procedere mit Athleten und Trainer • Therapie mit höchstmöglicher biomechanischer Reliabiltät • möglichst einzeitiges Vorgehen • bei Transplantatentnahme Berücksichtigung der speziellen sportlichen Belastung • Berücksichtigung der Immunsuppression des Athleten Gleeson M. The scientific basis of practical strategies to maintain immunocompetence in elite athletes. Exerc Immunol Rev. 2000;6:75-101. Review. Indikation für die primär konservative Therapie isolierte mediale Seitenbandruptur, falls ausgeschlossen dass: kein knöcherner Ausriß, keine tibiale Avulsion, keine Bandanteile im Gelenk Proximale/distale Avulsion des langen Innenbandes Reinsertion durch transossäre Naht oder mit Ankern Wilson TC, Satterfield WH, Johnson DL. Medial collateral ligament “tibial” injuries: indication for acute repair. Orthopedics 2004;27:389–93. knöcherner Bandausriss bei Primärversorgung Möglichkeit der anatomischen Rekonstruktion Möglichkeit zur vollständigen Wiederherstellung ligamentäre Verletzung in Kombination mit Gefäßnervenverletzungen primäre Revision des Gefäßschadens Welches Transplantat bei der Kreuzbandplastik? Semitendinosus- , Gracilissehne Nachteile: Innenrotationsschwächung (semi T < semi T + gracilis) Cybex 6000 12 Monate nach VKB Rekonstruktion Segawa H, Omori G, Koga Y, Kameo T, Iida S, Tanaka M. Rotational muscle strength of the limb after anterior cruciate ligament reconstruction using semitendinosus and gracilis tendon. Arthroscopy. 2002 Feb;18(2):177-82. Semitendinosus- , Gracilissehne Nachteile: Schwächung der Flexion: bewiesen durch elektromyographische Aufzeichnung der Aktivität des M. biceps femoris Semitendinosus Ristanis S, Tsepis E, Giotis D, Stergiou N, Cerulli G, Georgoulis AD. Electromechanical delay of the knee flexor muscles is impaired after harvesting hamstring tendons for anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 2009 Nov;37(11):2179-86. Patellasehne, Quadricepssehne Nachteile: Metaanalyse Schwächung Extension 14 Studien: BTB Patienten zeigen ausgeprägtere Schwächung der Knieextensoren aber geringeres Defizit der Flexoren im Vergleich zu Patienten mit Hamstring Grafts, auch nach 2 Jahren Xergia SA, McClelland JA, Kvist J, Vasiliadis HS, Georgoulis AD. The influence of graft choice on isokinetic muscle strength 4-24 months after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011 May;19(5):768-80. Vordere Kreuzbandplastik Hamstrings ipsilateral, möglichst Semitendinosussehne isoliert Rückkehr Skirennsport ca. 9 Monate Im Skisport wegen hoher Quadricepsbelastung derzeit favorisiert Hintere Kreuzbandruptur und posterolaterale Instabilität Wiedereingliederung in den Sport nach 12 Monaten Isolierte hintere Kreubandplastik wird bei HKB-Ruptur und posterolateraler Instabilität versagen Zantop T, Petersen W. [Modified Larson technique for posterolateral corner reconstruction of the knee]. Oper Orthop Traumatol. 2010 Oct;22(4):373-86. Daher: Posterolaterale Rekonstruktion nach Larson mit Semitendinosustransplantat Larson RV,Metcalf MH (2001), Surgical treatment of posterolateral instability. In: Fanelli GC (ed) Posterior cruciate ligament injuries. Springer,Berlin Heidelberg New York Tokio Multiligamentverletzung mit vorderer und hinterer Kreuzbandruptur bei operativer Versorgung ist die Rekonstruktion beider Kreuzbänder und die Adressierung relevanter Begleitschäden erforderlich Howells NR, Brunton LR, Robinson J, Porteus AJ, Eldridge JD, Murray JR. Acute knee dislocation: an evidence based approach to the management of the multiligament injured knee. Injury. 2011 Nov;42(11):1198-204. Vordere Kreuzbandplastik mit Hamstrings in Doppelbündeltechnik bei groß gewachsenen Athleten mit zus. medialer Instabiltät I° Augmentationsplastiken bei sutotalen Rupturen Subtotale Ruptur VKB oder Ruptur eines Bündels: Augmentationsplastik mit Ersatz eines Bündels, z.B. posterolateral Fisher MB, Jung HJ, McMahon PJ, Woo SL. Suture augmentation following ACL injury to restore the function of the ACL, MCL, and medial meniscus in the goat stifle joint. J Biomech. 2011 May 17;44(8):1530-5. Xu Y, Liu J, Kramer S, Martins C, Kato Y, Linde-Rosen M, Smolinski P, Fu FH. Comparison of in situ forces and knee kinematics in anteromedial and high anteromedial bundle augmentation for partially ruptured anterior cruciate ligament. Am J Sports Med. 2011 Feb;39(2):272-8. Augmentationsplastiken bei subtotalen Rupturen Augmentationstechnik HKB: insuffizientes HKB nach Bündeltrennung Z.n. AugmentationsPlastik HKB Augmentationsplastiken bei subtotalen Rupturen VKB und HKB Augmentationsplastik: VKB Augmentat HKB Augmentat Kazusa H, Nakamae A, Ochi M. Augmentation technique for anterior cruciate ligament injury. Clin Sports Med. 2013 Jan;32(1):127-40. Del Buono A, Radmilovic J, Gargano G, Gatto S, Maffulli N. Augmentation or reconstruction of PCL? A quantitative review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013 May;21(5):1050-63. passive Prävention durch Präventhese Fazit: • • • • • Überlastungsschaden des Kniegelenkes ist im Skihochleistungssport häufig Das Kniegelenk ist im Skirennsport die häufigste verletzte Körperregion präoperative Diagnostik besser strukturiert konservative und chirurgische Versorgung differenzierter zunehmend präventive Maßnahmen Danke Klinik für Orthopädie & Unfallchirurgie Universitätsklinikum Freiburg
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