Der Notfall-Patient mit Rhythmusstörungen Kurt Höllinger Interne II – Kardiologie Barmherzige Schwestern Linz „Rhythmusstreifen“ zur Bestimmung des Rhythmus geeignet? SVT oder VT? AV-Dissoziation = VT • Rhythmusstreifen oft unzureichend zur genauen Diagnostik • wenn möglich, 12-Kanal-EKG schreiben (wenn es Zeit erlaubt) • BITTE Dokumentation und Ausdruck mitgeben!! ? Akuttherapie des tachykarden Vorhofflimmerns: • Prähospital sehr selten notwendig (Aortenstenose, Mitralstenose, HOCMP) • Früher: Digitalis-Glycoside: langsame Wirkung • Alternativen sind: ß-Blocker: Metoprolol (5 – 15 mg) langsam i.v. (1 mg/min) Esmolol (teuer): initial 500µg/kg, Erhaltung 50-300µg/kg gut bei KHK und Hypertonie Calcium-Antagonisten: Verapamil (Isoptin): 5 mg über 2 Minuten Diltiazem: 0,25 mg/kg KG über 2 Minuten ev. zusätzlich Magnesium i.v. CAVE: • Stark reduzierte Linksventrikelfunktion • Negativ chronotrop, ABER AUCH negativ inotrop Amiodaron: • Ist Amiodaron bei allen tachykarden Rhythmusstörungen wirksam und einsetzbar ?? • In der Regel Mittel der Wahl bei hämodynamischer Instabilität (Schock, Lungenödem, …) • Amiodaron 5mg/kg KG langsam i.v. • NICHT bei bekannter Hyperthyreose • PROBLEMATISCH bei WPW-Tachykardie QT-Verlängerung Notfallmäßige Kardioversion von Vorhofflimmern/Vorhofflattern? • Selten notwendig • Unbekannte Vorhofflimmerdauer (> 48 Stunden??) • Hohe Rezidivrate bei „kranken“ Patienten • Falls notwendig: i.v. Heparin 80 IE/kg KG AV-Nodale-Reentry-Tachykardie (AVNRT) Im SR AV-NodaleReentryTachykardie (AVNRT) Atrial fibrillation AV N Engl J Med 2006;354:1039-51 Atrio-Ventrikuläre Reentry-Tachykardie (AVRT) RP-Intervall > 100 msec AtrioVentrikuläre ReentryTachykardie (AVRT) Atrial fibrillation AV Orthodrome Form N Engl J Med 2006;354:1039-51 Akzessorische Bahnen Carotissinusmassage (CSM) CAVE: TIA NEU seit 2012 • ADENOSIN LIFE MEDICAL • 5 mg/ml Ampullen (2 ml) • Sequenz: 5 mg → 10 mg → 15 mg (→ 20 mg) ADENOSINWIRKUNG • AVNRT und AVRT werden im Regelfall terminiert. • Vorhofflimmern / -flattern / -tachykardien werden nur demaskiert (Ausnahme: Fokale Vorhoftachykardien werden meistens terminiert). • Kammertachykardien werden nicht beeinflusst (Ausnahme: Idiopathische Kammertachykardien werden gelegentlich terminiert). Adenosineffekt: VES F(ast) B(road) I(rregular) - Tachykardie Nach Ajmalin iv. schmaler QRS! Akzessorische Bahnen SVT + WPW (Präexzitationssyndrom) VERBOTEN: ERLAUBT: • VERAPAMIL, DILTIAZEM • AJMALIN • DIGITALIS • PROPAFENON • BETABLOCKER • FLECAINID • ADENOSIN • IBUTILID • LIDOCAIN • SOTALOL • AMIODARON Kammerarrhythmien • • • • Monomorphe VT (= VT = Ventricular Tachycardia) Kammerflattern Polymorphe VT Kammerflimmern (= VF = Ventricular Fibrillation) VT-Definitionen • Anhaltende (sustained) VT = Dauer > 30 sec oder mit Synkope • Nichtanhaltende (nonsustained) VT = Dauer < 30 sec und ohne Synkope Monomorphe VT QRS 120 msec Monomorphe Polymorphe VT Kammerflimmern (VF) Rhythmische Breitkomplextachykardie (QRS ≥ 120 ms) • PRÄTEST-WAHRSCHEINLICHEIT: VT : SVT = 3 : 1 bis 4 : 1 • ANAMNESTISCH STRUKTURELLE HERZERKRANKUNG (Z. n. Myokardinfarkt) VT : SVT = 10 : 1 DD: Breitkomplextachykardie • VT (= Ventricular Tachycardia = Kammertachykardie) • SVT + Schenkelblock (aberrante Leitung) • SVT + Präexzitation (WPW) VT oder SVT mit Schenkelblock 1. Frage bei Breitkomplextachykardie: Vorhofaktivität? 2. Frage bei Breitkomplextachykardie: QRS-Achse in der Frontalebene? Lagetyp Frontalebene VT (= Ventricular Tachycardia = Kammertachykardie) N • AVDissoziation W O S • Lagetyp „Nordwest“ (initiale RZacke in aVR) 3. Frage bei Breitkomplextachykardie: QRS-Morphologie? V1: QRS überwiegend positiv V1: QRS überwiegend negativ VT (= Ventricular Tachycardia = Kammertachykardie) N • AVDissoziation W O S • Lagetyp „Nordwest“ (initiale RZacke in aVR) ● QRSMorphologie atypisch für RSB oder LSB Medikamentöse Akut-Therapie der hämodynamisch stabilen monomorphen VT: • Traditionell: Ajmalin 1mg/kg KG CAVE: bekannter Schenkelblock, LVF stark reduziert, Proarrhythmie, … Konversionsrate bis 60% innerhalb 10 min • Vorsichtig: Amiodaron 150 – 300 mg i.v. Hypotension in 10%, Konversion bis 30% innerhalb 20 min • Mutig: Sotalol 1 – 1,5mg/kg KG i.v. in 5 – 10 min CAVE: LVF reduziert, Hypotension Konversionsrate 35 – 70% innerhalb 15 min • Fundamentalistisch: elektrische Kardioversion • Stabiler Patient → Transport ins Krankenhaus (Ankündigung) • „Borderline“-Patient → Amiodaron-Versuch • Instabiler Patient (Lungenödem, Schock) → elektrische CV • Pulslose VT → CPR, Defibrillation CSM oder Adenosin Retrograde P-Wellen Negative Konkordanz in BWA VT Polymorphe VT mit QT-Verlängerung (= Torsades des pointes) VES Iatrogene Ursache ? Medikamente, Elektrolyte, Bradykardie Nichtanhaltende TdP Anhaltende TdP mit Übergang in Kammerflimmern TdP Magnesium (mind. 8 mmol) Nichtanhaltende TdP Anhaltende TdP mit Übergang in Kammerflimmern Iatrogen erworbenes langes QT www.torsades.org www.qtdrugs.org Polymorphe VT ohne QT-Verlängerung Ischämie ? Intoxikation ? Akuter Infarkt → VF VES in „vulnerable Phase“ – R auf T Phänomen Bradykarde Rhythmusstörungen Klinische Bedeutung • Häufige Ursachen für Synkopen • Mögliche Ursachen für Herzinsuffizienz (chronrotrope Insuffizienz) • Oft harmlos (Sinusbradykardie beim Sportler) • Häufige NW von Medikamenten (Digitalis, B-Blocker, Ca Antagonisten, ….) AV- Überleitungsstörungen (AV-Block, AVB): werden unterschieden in: – AV-Block I. Grades – AV-Block II. Grades: Mobitz I-Block, Wenckebach-Block Mobitz II-Block „fixed-ratio“ AV-Block Grad II – AV-Block III. Grades AV-Block II. Grades mehr P-Wellen als QRS Komplexe – Mobitz Typ I (=Wenckebach) Verlängerung des PQ Intervalls, bis ein QRS ausfällt – Mobitz Typ II – „fixed-ratio“ AV-Block II AV-Block III. Grades = totaler AV-Block – vollständige Unterbrechung der Erregungsüberleitung zw. Vorhof und Kammer EKG: – Mehr P Wellen als QRS Komplexe – P Wellen und QRS völlig unabhängig voneinander • Atropin wirkt nur auf „nodalen Teil“ des AV-Knotens • höhergradige AV-Blöcke meist infranodal lokalisiert • Atropin daher häufig UNWIRKSAM • Mittel der Wahl ist Orciprenalin/Isoprenalin: 20 – max. 200µg i.v (Alupent 0,5 mg/ml, Isuprel 0,2 mg/ml) oder Adrenalin 2 – 10 µg/min • Transkutaner Schrittmacher Danke
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