TACHYKARDIE MIT BREITEN KAMMERKOMPLEX IM HOLTER DOCTOR: SPITAL: TEL: FAX: EMAIL: Berte Benjamin, M.D., Ph.D. HerzGefässZentrum, Seeststrasse 220 8027 Zürich 044 209 2019 044 209 2017 [email protected] BREIT-QRS-KOMPLEXTACHYKARDIEN KT ODER NICHT? 1. KT (80%) 2. SVT mit vorbestehendem oder funktionellem Schenkelblock (15%) Aberrante Leitung (Akzeleration phase III- Dezeleration phase IV) Versteckte Retrograde Leitung Ashmanphänomen 3. SVT mit vorzeitige Erregung 4. SVT bei Antiarrhythmika oder hyperkaliämie (5%) 1:1 flutter 5. Ventrikulären Stimulation Vereckei et al. Curr Cardiol Rev. 2014 Aug; 10(3): 262– 276. ABBERATION = ABNORME LEITUNG Vorzeitige Erregung Herzfrequenz-anhängiger abberanz(phase III) • LSB oder RSB? • LSB ! 70% KHK und RSB ! 100% KHK • Krankes Faszikel mit RRP Änderung Versteckte Retrograde Leitung Ashmanphänomen (AF) VT ODER NICHT? SR Fusionsschlag VES Leicht unregelmäßig Achsenänderung ! naVT 2:1 AT ! 1:1 AT mit abberanz VT ODER NICHT? BIGEMINUS: GEFÄHRLICH ODER NICHT? Important: Long QT? Long-short-long interval? Same timing of PVC after SR? Coupling interval? Monomorphic PVC / VT or not? % of PVC >10%? Morphology of PVC and VT? ELECTRICAL STORM ODER ARTEFAKT? Artefact? Very short-coupling of PVC PATIENTEN IMMER ERNST NEHMEN ! 28 Jahre alte Frau, EA leer, ein Kind, rezente Unterbrechung Kontrazeptiva ! Leichter Kitzel im Herzbereich seitdem, kleine Tiere kriechen unter die Haut ! WAS TUN? 1. RUHE-EKG 2. ERGOMETRIE 3. ECHOKARDIOGRAFIE 4. HOLTER 5. EP STUDY 6. PSYCHIATRIE? slurring inferior normal unter BB normal polymorphe VT normal nein RUHE-EKG HOLTER HOLTER NACH BETABLOCKER KEIN ICD VIELEN DANK TACHYKARDIE MIT BREITEN KAMMERKOMPLEX BERTE B, MD, PHD KT DEFINITION >100SPM - ≥3SLAGEN - QRS>120MS N A C H H E R Z I N FA R K T ! BKT: 90% KT KT MECHANISMEN ! Getriggerte Aktivität " Frühe Nachdepolarisation in long QT (Torsades de Pointes: short-longshort!) ! extrastimulus (ES) pacing ! Terminieren mit Adenosin / Calcium-blocker (CCB) " Späte Nachdepolarisation in outflow tract VT (Calcium overload – cAMP) ! rapid burst pacing, isuprel zur initiierung ! Terminieren mit Adenosin / CCB ! Abnorme Automatie " Fokale VT (adrenerge Antrieb) ! isuprel oder ergometrie ! Terminieren mit BB / CCB " Purkinje-Fasern beschädigt ! Reentry-Kreis " Scar related " Innerhalb von Purkinje-System MYERBURG PYRAMIDE OF SCD Gesamtbevölkerung hat ein niedriges Risiko aber ein sehr höhes Ereignisrate in absoluten Zahlen ausgedrückt. BREIT-QRS-KOMPLEXTACHYKARDIEN KT ODER NICHT? 1. KT (80%) 2. SVT mit vorbestehendem oder funktionellem Schenkelblock (15%) Aberrante Leitung (Akzeleration phase III- Dezeleration phase IV) Versteckte Retrograde Leitung Ashmanphänomen 3. SVT mit vorzeitige Erregung 4. SVT bei Antiarrhythmika oder hyperkaliämie (5%) 1:1 flutter 5. Ventrikulären Stimulation Vereckei et al. Curr Cardiol Rev. 2014 Aug; 10(3): 262– 276. ABBERANZ = ABNORME LEITUNG Vorzeitige Erregung Herzfrequenz-anhängiger abberanz(phase III) • LSB oder RSB? • LSB ! 70% KHK und RSB ! 100% KHK • Krankes Faszikel mit RRP Änderung Versteckte Retrograde Leitung Ashmanphänomen (AF) WELLENS CRITERIA V1 + V1 - BRUGADA CRITERIA VERECKEI CRITERIA Warum aVR? Schaut in das LV avR vektor: in Richtung ist positiv L V Time needed to enter conduction system: slower Last part is conduction system: V initial is V terminal is faster BESONDERE VT TYPEN ! Scar-related VT (ICM, ARVC, mehrheit der VT: meist reentry) ! RV / LV Ausflußtrakttachykardie (>10% VES: Risiko für KMP R/ ablation?) ! Septaler / Leitungssystem-VT (QRS schmaler während VT als während SR!) ! Reperfusion VT ( nach Herzinfarkt – niedriges Rhythmus) ! Schenkelreentry VT (LSB Morphologie, LV dilatiert, niedrige EF, sehr krank) ! Bidirektional VT (digitalis Intoxikation) ! Belhassen VT (fasziculär VT: junge Leute, verapamil sensitive) ! Papillarmuskel VT ! Epicardial VT (sehr breites QRS, nicht ischämische KMP) ! Fokal Purkinje VT SCAR RELATED VT ! Ruhe-EKG in SR ! scar region (Q welle, Amplitudeverlust, permanente ST Hebung, QRS fragmentiert) ! Ruhe-EKG in VT ! exit site ! RSB VT: LV Ursprung ! LSB VT: septum > RV Ursprung ! Sehr breites QRS komplex, lokale Q ! epikardial VT? ! Präkordiale Transition: apikal vs basal " Positive Konkordanz: " Negative Konkordanz: " zwischendrin, R/S V5-V6: basal apical mid septum ! Inferior Ableitungen: superior oder inferior ! I,aVL und V1: links, rechts, septal ! Mehrheit der VT: reentry! DE-MRI UND MDCT IMAGING SIND HILFREICH BEI SCAR-RELATED VT ICM Endo NICM ARVC Epi Epi EAM Voltage map MDCT Wall thinning (<5mm) LAVA Hypodensity (<10HU) Delayed enhancement DE-MRI GUTE INDIKATION FÜR VT ODER VES ABLATION ! IKM/NIKM/ARVC mit ICD und monomorphe VT Episoden (>1) ! REFLEX: ICD und VT Episode: müssen wir abladieren? (ICD Shocks und Mortalität) ! IKM mit abnorme EF – kein ICD – langsame VT Episoden ! VF Episoden nach einzig Monomorphe VES ! Tachykardiomyopathie aufgrund VES ! >10% symptomatische VES im Holter ! Niederschwellig für symptomatische Ausflußtrakt-VES ! Schenkelreentry VT ! Fascikuläre VT Voltage and- or conduction or critical CHANNELS 2014 2014 2012 2000 2004 2012 2015 2015 Scar homogenization 2004 BKT BKT ! Richtige Diagnose (DD SVT, TTE, DE-MRI, MDCT, koronarographie, EP study) ! Richtige Behandlung (HF behandlung, BB, amio, ICD, VT ablation, PCI, Chirurgie) KONTAKT DOCTOR: HOSPITAL: TEL: FAX: EMAIL: Berte Benjamin, MD, PhD HerzGefässZentrum, Seeststrasse 220, 8027 Zürich 044 209 2019 044 209 2017 [email protected]
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