Fragebogen zum Straf-Rechtsschutz für Unternehmen 1. Versicherungsnehmerin Name des Unternehmens Sitz und Anschrift Straße PLZ/Ort Rechtsform Name Ort/Staat Mitzuversichernde rechtlich selbstständige Tochter- und Beteiligungsunternehmen Betriebsstätten außerhalb Europas? (ggf. Ergänzungsblatt beifügen) Ist das Unternehmen zertifiziert? Ja, nach Nein 2. Betriebsbeschreibung (ggf. Auszug aus Haftpflichtvertrag, Firmenprospekte, Produktionsprospeke Ansonsten Produkte, Lieferprogramme) 3. Grunddaten des Unternehmens / der Unternehmensgruppe (inkl. der mitzuversichernden rechtlich selbstständigen Tochter- und Beteiligungsunternehmen und ggf. Betriebsstätten außerhalb Europas). Stand der Information (Jahr) Gesamtzahl der Mitarbeiter Deutschland USA und Kanada Europa ohne BRD übrige Welt aufgeteilt in: Vollzeitbeschäftigte Auszubildende, Teilzeitkräfte, Leiharbeiter Heimarbeiter, ABM-Kräfte, 400 EUR-Kräfte Inhaber/Geschäftsführer, mitarbeitende Familienangehörige Jahres-Bruttolohn-/Gehaltssumme EUR Gesamt-Jahresumsatz EUR davon Deutschland: EUR davon USA und Kanada: EUR PRS--1151Z0 (0/06V) Europa (ohne BRD): EUR übrige Welt: EUR 1 4. Gewünschter Versicherungsumfang Örtlicher Geltungsbereich Europa Welt Versicherungssummen 300.000 EUR 500.000 EUR 1.000.000 EUR 5. Bestehende Versicherungen/vorvertragliche Anzeigepflicht Betriebs-Haftpflicht Ja Umwelt-Haftpflicht Ja bei Vertrags-Nr. Nein bei Vertrags-Nr. Nein Nein Nein Nein Nein Bestand für Sie und/oder Ihr Unternehmen in den letzten 12 Monaten bei einem anderen Versicherer oder bei der Allianz eine Straf-Rechtsschutzversicherung? Ja bei Vertrags-Nr. Vorschäden in der Straf-Rechtsschutz-Versicherung Ja Anzahl Schadenzahlungen Wurde der Straf-Rechtsschutz durch den Vorversicherer oder durch Sie bzw. Ihr Unternehmen gekündigt: Ja durch Versicherer durch Versicherungsnehmer Grund Sind Umstände bekannt, die auf ein anstehendes Ermittlungsverfahren hinweisen oder wurden bereits Ermittlungsverfahren eingeleitet? Ja nämlich: 6. Ergänzende Informationen, Notizen Der Unterzeichner dieses Fragebogens bestätigt, dass die genannten Erklärungen nach sorgfältiger Prüfung abgegeben wurden und nach bestem Wissen wahrheitsgemäß sind. Er weiß, dass seine Angaben Grundlage der Risikobeurteilung des Versicherers sind. Er gibt diese Erklärungen gleichzeitig auch im Namen der Versicherungsnehmerin und der versicherten Personen ab. Ort, Datum PRS--1151Z0 Unterschrift Stellung in der Gesellschaft (0/06V) 2